XVIII. Эпикриз

Больной: Серухин С.П. Возраст: 62 года. Профессия: пенсионер.

Находился на стационарном лечении в ГКБ №1 с 31.10.2014г по 10.11.2014г

Клинический диагноз: Ишемическая болезнь сердца: не Q – образующий инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка от 31.10.14г. Тип 1. Постинфарктный кардиосклероз в 2013г. ЧКВ: состояние после стентирования задней межжелудочковой ветви и передней межжелудочковой ветви в 2013г. Коронароангиография от 1.11.14г.: попытка реканализации правой коронарной артерии.

Клинические проявления заболевания: жалобы на интенсивные, жгучие боли за грудиной.

Жалобы на момент курации: жалобы на общую слабость, нарушение сна.

Краткие данные анамнеза: 31.10.2014 г, в 4 ч. утра проснулся от жгучей боли за грудиной, отмечалась тошнота, холодный пот. Измерил давление АД 99/68 мм рт.ст. ЧСС-66 уд/мин. Однократно принял Изокет, облегчения боли не принес. Пошел в туалет, был эпизод потери сознания, при падении ударился головой о раковину. Через 2 часа вызвал бригаду скорой медицинской помощи. Был доставлен в ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова

При поступлении объективно: Состояние пациента средней тяжести. Кожный покров, склеры и видимые слизистые обычной окраски, теплый. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот участвует в акте дыхания, не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика выслушивается, не усилена. Температура тела 36,6 С. ЧДД 16 в 1 мин. PS=66 ударов в минуту, АД= 121/74 мм.рт.ст

Данные клинико-диагностических исследований:

Биохимия от 31.10.14: холестерин – 7,8 ммоль/л, глюкоза – 6,10 ммоль/л.

Биохимия от 01.11.14: КФК-МВ – 66 Ед/л, Тропонин – 407 Ед/л.

Коагулограмма от 31.11.14: АЧТВ – 23,1 сек, МНО – 1,20.

Результаты инструментального обследования:

ЭКГ от 31.10.14.: Ритм синусовый. Нормальное положение оси. Депрессия сегмента ST в отведениях: I, II, aVF. Элевация сегмента ST в отведениях V2-V6

Рентгенография органов грудной клетки от 31.10.14: Легкие эмфизематозны с явлениями диффузного пневмосклероза. Очаговых и инфильтративных изменений в них не выявлено. Корни легких не расширены, структурны. Диафрагма обычно расположена. Синусы свободны. Тень сердца расширена влево за счет левого желудочка. Аорта уплотнена, дуга ее частично кальцинирована.

Рентгеновская компьютерная томография от 31.10.2014г.: Внутримозгових гематом, очагов ушибов в паренхиме нет.

Эхокардиография от 31.10.14г: Эхо- признаки атеросклероза аорты. Склероз аортального клапана с формированием незначительной его недостаточности. Нарушение локальной сократимости левого желудочка(гипокинезия нижней стенки) с небольшим снижением глобальной. Нарушение диастолы I типа.

КАГ от 01.11.14: Диагональная артерия: стенозирована в устье 85%, отмечаются неровности контуров. Огибающая артерия: стеноз в проксимальном сегменте 45%, отмечаются неровности контуров. Правая коронарная артерия: окклюзирована в проксимальном сегменте, от культи окклюзии отходит крупная боковая ветвь, посокклюзионный отдел хорошо заполняется по межсистемным коллатералям. Проводниковым катетером селективно катетеризирована правая коронарная артерия. Для профилактики тромбообразования в/в введено – 7500 Ед Sol/ Heparini. В проксимальный сегмент правой коронарной артерии введен проводник (D- 0, 014” ”, L- 180 см). Выполнены многочисленные попытки провести проводник дистальнее окклюзированного участка. При попытке проведения проводника у пациента отмечено нарушение ритма сердца (фибрилляция желудочков). По согласованию с кардиореаниматологом принято решение о прекращении вмешательства, переводе пациента в ОРИТ№ 15. По окончании катетер, интродьюсер удалены. Пульсация артерии сохранена. Асептическая давящая повязка. О необходимости соблюдения режима больной предупрежден.

Лечение: антиагреганты – Брилинта 90 мг/2 раза в сутки, Ацекардол- 100мг/сутки, Бета-адреноблокаторы – Небиволол 12,5 мг/сутки; ингибиторы АПФ – Периндоприл 5 мг/сутки

Проведен весь объем обследования. Курс лечения закончен. В процессе лечения отмечал улучшение самочувствия. Выписан 10.11.2014 г. в удовлетворительном состоянии на амбулаторное наблюдение кардиолога по месту жительства. Трудоспособность утрачена временно.

Рекомендации:

1.Соблюдение диеты №10

2. Лекарственные препараты: Брилинта 90 мг/2 раза в сутки, Ацекардол- 100мг/сутки, Карведилол 2,5 мг/сутки; Розувастатин 10 мг/сутки, Кардикет 20 мг/сутки.

3. Регулярное прохождение диспансеризации и наблюдение у следующих специалистов: кардиолог, терапевт по месту жительства

4. Физиолечение и ЛФК.