2015-04-08
508
Осмотр: Наличие ограниченного выпячивания в области правого подреберья- нет, ограничения этой области в дыхании- нет.
Перкуссия печени:
Границы печени по Курлову:
Верхняя граница абсолютной тупости печени:
по правой срединно-ключичной линии- 6 ребро
Нижняя граница абсолютной тупости печени:
по правой срединно-ключичной линии – по краю реберной дуги
по передней срединной линии - 8 см книзу от мечевидного отростка
по левой реберной дуге - на 1,5 см левее левой парастернальной линии
Поколачивание по правой реберной дуге: симптом Ортнера отрицательный.
Пальпация печени: не пальпируется
Размеры печени по Курлову:
по правой срединно-ключичной линии – 9 см
по передней срединной линии - 8 см
по левой реберной дуге – 7 см
Пальпация желчного пузыря: не пальпируется, безболезненный
Аускультация: шума трения брюшины в области правого подреберья- нет
Селезенка:
Осмотр: наличие ограниченного выпячивания в области левого подреберья – нет, ограничения этой области в дыхании – нет.\
Перкуссия:
границы при перкуссии: длинник – 8 см, поперечник – 5см
Пальпация: не пальпируется.
Поджелудочная железа: не пальпируется
IX. Система органов мочевыделения:
Осмотр: При осмотре почек патологических изменений не обнаружено
Перкуссия:
при перкуссии мочевой пузырь не выступает над лонным сочленением.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон
Пальпация:
Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации верхних и средних мочеточниковых точек, реберно-позвоночной и реберно-поясничной точек отсутствует.
Система половых органов:
Осмотр и пальпация:
Вторичные половые признаки: оволосение по мужскому типу.
Эндокринная система:
Осмотр:
Общее развитие соответствует возрасту. Рост и отдельные части тела пропорциональны между собой. Размеры стоп и ладоней пропорциональны. Размеры носа, челюстей и ушных раковин не увеличены. Усиленной пигментации кожи и слизистых не замечено. Оволосение по мужскому типу. Лицо овальной формы, бледно розового цвета. Депигментации кожного покрова и стрий нет. Отеков нет. Ожирения нет.
При осмотре передней поверхности шеи изменений не наблюдается. Щитовидная железа подвижная, безболезненная, не увеличена.
X. Предварительный диагноз:
Диагноз: Ишемическая болезнь сердца: Острый инфаркт миокарда. Постинфарктный кардиосклероз (2013г.). Стентирование задней межжелудочковой ветви и передней межжелудочковой ветви в (2013г.).
Осложнения: ХСН I стадия, эпизод потери сознания
Фоновое заболевания: Гипертоническая болезнь III стадии, степень 3, риск 4
Сопутствующие заболевания:
Хронический гастрит. Осложнение: дуадено-гастральный рефлюкс. Закрытоугольная глаукома
План обследования:
1. Клинический анализ мочи – определение удельной плотности белка, глюкозы, лейкоцитов и эритроцитов, нитритов и бактериоурии (поиск гипертонической нефропатии)
2. Клинический анализ крови (определение уровня лейкоцитов и наличия сдвига формулы; показатель СОЭ, уровень гемоглобина)
3. Биохимический анализ крови:
§ кардиоспецифические ферменты (тропонин, КФК, КФК-МВ)
§ исследование уровня холестерина,триглицеридов, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП)(определение возможного атеросклероза)
4. Исследование газового состава крови (уточнение наличия ДН и ее степени)
5. Анализ крови на RW, HCV, HBsAg ВИЧ
6. ЭКГ (для выявления наличия инфаркта миокарда, уточнения локализации, глубины и обширности поражения сердечной мышцы)
7. ЭХО-КГ(оценка фракции выброса, выявление локального нарушения сократимости миокарда, оценка систолической и диастолической дисфункции миокарда, выявление признаков ремоделирования ЛЖ)
8. Коагулограмма
9. Коронарная ангиография (для определения участков сужения сосудов)
10. Рентгенография органов грудной полости (позволяет выявить осложнения инфаркта миокарда (застой в легких) и провести дифференциальную диагностику)
11. КТ, МРТ головного мозга (у пациента был эпизод потери сознания)
12. Спирограмма (оценка показателей легких)
13. Радионуклеидные методы: сцинтиграфия миокарда (для оценки кровоснабжения миокарда)
14. ЭГДС (у пациента имеется язвенный анамнез)
15. УЗГД сосудов шеи
16. Консультация офтальмолога (исследование глазного дна, поиск гипертонической ретинопатии)
