II. Жалобы

Кафедра терапии и сестринского дела с уходом за больными

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Методические указания для студентов

Дисциплина: пропедевтика внутренних болезней.

________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество больного)

Клинический диагноз:

Основное заболевание: __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Осложнения __________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Куратор-студент ________________ курса

______________ группы ___________________________________________________факультета

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество студента)

Время курации с _____________ по _____________

Уфа - 2012 г.
I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________________________________

2. Пол __________________________

3. Возраст _______________________

4. Постоянное место жительства __________________________________________________________

5. Место работы (учебы), профессия или должность __________________________________________

6. Дата поступления _____________________________

7. Дата курации _________________________________

II. Жалобы

В этот раздел заносятся основные жалобы больного, предъявляемые им в день курации (осмотра) и проводится их детальная характеристика. К основным жалобам относят болез­ненные (беспокоящие) ощущения, явившиеся непосредственным поводом для обращения больного к врачу.

Варианты вопросов:

1. На что жалуется больной?

2. Точная локализация и иррадиация болезненных явлений.

3. Время появления (днем, ночью).

4. Факторы, вызывающие болезненные ощущения (физическое или психическое напряжение, прием пищи и т.д.).

5. Характер болезненного явления, например, характер боли: сжимающий, колющий, жгучий, постоянный, приступообразный и т.д.; его интенсивность и продолжительность.

6. Чем купируются болезненные (беспокоящие) явления?

По приведенной примерной схеме вопросов проводится детализация каждой основной жалобы, больного,

- этот раздел заполняется студентами II-IV курсов. Студенты V-VI курсов заполняют титульный лист медицинской карты стационарного больного по форме №-003 MЗ СССР (см.приложение №1).

- при отсутствии у больного жалоб в момент опроса студенты, II-IV курсов заносят в этот раздел жалобы, с которыми больной поступил в клинику (жалобы при поступлении).

III. История настоящего заболевания (anamnesis morbi)
В этом разделе подробно, в хронологической последователь­ности описываются возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от первых его проявлений до момента обследова­ния куратором.

Варианты вопросов:

1. Сколько времени считает себя больным?

2. Где и при каких обстоятельствах заболел впервые?-

3. Факторы, способствовавшие началу заболевания.

4. С каких признаков началось заболевание?

5. Первое обращение к врачу; результаты проводившихся ис­следований, имеющих диагностическое значение, диагноз заболевания, медицинская и врачебная помощь в тот период, её эффективность.

6. Последующее течение заболевания:

а) динамика начальных симптомов, появление новых симп­томов и дальнейшее развитие всех признаков заболевания;

б) частота обострений, длительность ремиссий, ослож­нения заболевания;

в) применявшиеся лечебные и диагностические мероприятия (стационарное и амбулаторное обследование и лечение, меди­каментозные средства, физиотерапия, санаторно-курортное лечение и другие методы), эффективность проводившейся терапии;

г) трудоспособность за период заболевания.

7. Подробное описание настоящего обострения заболевания, заставившего больного обратиться к врачу.

IV. История жизни (anamnesis vitae)

Краткие биографические данные; год и место рождения, в какой семье родился, каким ребенком по счету, как рос и раз­вивался. Образование: неполное или полное среднее, специаль­ное среднее или высшее образование, когда и где закончил учебное заведение. Отношение к военной службе, пребывание на фронте (если был освобожден или демобилизован, то указать, по какой причине). Семейно-половой анамнез: для женщин - время появления менструаций, через сколько времени приходят, про­должительность менструаций, количество отделений. Возраст вступления в брак.

Беременности, роды и аборты (самопроизвольные и искусственные), их количество и осложнения. Климакс и его течение. Время окончания менструаций (менопауза). Семейное положение в настоящий момент. Количество детей.

Трудовой анамнез: с какого возраста, кем и где начал работать. Дальнейшая трудовая деятельность в хронологичес­кой последовательности с указанием мест работы и должностей. Условия и режим труда, профессиональные вредности.

Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту (площадь помещений, их характеристика, на­личие удобств). Количество проживающих на данной жилпло­щади яиц.

Питание: режим и регулярность питания, характер пищи, её разнообразие, калорийность и т.д.

Вредные привычки: курение, с какого возраста, в каком количестве. Употребление алкоголя, с какого возраста, в каком количестве. Употребление наркотиков. Чрезмерное употребление крепкого чая, кофе.

Перенесенные заболевания: в хронологической последова­тельности излагаются все перенесенные заболевания, операции, ранения, травмы, контузии с указанием возраста больного, длительности и тяжести этих заболеваний, травм и их осложнений и проводившегося лечения. Особо указать на перене­сенные инфекционные заболевания, венерические болезни, туберкулез, желтуху. Отметить, переливалась ли ранее кровь или кровезаменители и были ли реакции на переливание. Ука­зать, проводилось ли парентеральное введение лекарств в течение последних 6 месяцев.

Аллергологический анамнез: непереносимость пищевых про­дуктов, различных медикаментов, вакцин и сывороток. Наличие аллергических реакций (вазомоторного ринита, крапивницы, отека Квинке), причины этих реакций; их сезонность.

Страховой анамнез: длительность последнего больничного листа, общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за последний календарный год. Инвалидность (с какого возраста, причине, группа инвалидности).