Симптоматика

Основными признаками (симптоматика) дизартрии являются дефекты звукопроизношения и голоса, сочетающиеся с нарушениями речевой, прежде всего артику­ляционной, моторики и речевого дыхания. При дизартрии, в отличие от дислалии, может нарушаться произношение как согласных, так и гласных звуков. Нарушения гласных класси­фицируются по рядам и подъемам, нарушения согласных по их четырем основным признакам: наличию и отсутствию вибрации голосовых складок, способу и месту артикуляции, наличию или отсутствию дополнительного подъема спинки языка к твердому нёбу.

В зависимости от типа нарушений все дефекты звукопро­изношения при дизартрии делятся на:

а) антропофонические (искажение звука)

б) фонологические (отсутствие звука, за­мена, недифференцированное произношение, смешение). При фонологических дефектах наблюдается недостаточность про­тивопоставлений звуков по их акустическим и артикуляторным характеристикам. Поэтому наиболее часто отмечаются нарушения письменной речи.

Для всех форм дизартрии характерны нарушения артику­ляционной моторики, которые проявляются рядом призна­ков. Нарушения мышечного тонуса, характер которых зави­сит прежде всего от локализации поражения мозга. Выделяют следующие его формы в артикуляционной мускулатуре: спастичность артикуляционных мышц, постоянное повыше­ние тонуса в мускулатуре языка, губ, в лицевой и шейной мускулатуре. Повышение мышечного тонуса может быть бо­лее локальным и распространяться только на отдельные мыш­цы языка.

При выраженном повышении мышечного тонуса язык на­пряжен, оттянут кзади, спинка его изогнута, приподнята вверх, кончик языка не выражен. Напряженная спинка языка, при­поднятая к твердому нёбу, способствует смягчению согласных звуков. Поэтому особенностью артикуляции при спастичности мышц языка является палатализация, что может способ­ствовать фонематическому недоразвитию. Так, произнося оди­наково слова пыл и пыль, мол и моль, ребенок может затрудняться в дифференцировке их значений.

Повышение мышечного тонуса в круговой мышце рта при­водит к спастическому напряжению губ, плотному смыканию рта. Активные движения при этом ограничены. Невозмож­ность или ограничение объема движения языка вперед мо­жет быть связано со спастичностью подбородочно-язычной, челюстно-подъязычной и двубрюшной мышц, а также мышц, прикрепляющихся к подъязычной кости.

Все мышцы языка иннервируются подъязычными нерва­ми, за исключением язычно-нёбных мышц, которые иннерви­руются языкоглоточными нервами.

Повышение мышечного тонуса в мышцах лица и шеи еще более ограничивает произвольные движения в артикуляци­онном аппарате.

Следующим видом нарушения мышечного тонуса являет­ся гипотония. При гипотонии язык тонкий, распластанный в полости рта, губы вялые, отсутствует возможность их полного смыкания. В силу этого рот обычно полуоткрыт, выражена гиперсаливация.

Особенностью артикуляции при гипотонии является наза­лизация, когда гипотония мышц мягкого нёба препятствует достаточному движению нёбной занавески вверх и прижатию ее к задней стенке зева. Струя воздуха выходит через нос, а струя воздуха, выходящая через рот, чрезвычайно слаба. Нару­шается произношение губно-губных смычных шумных соглас­ных п, п', б, б'. Затруднена палатализация, в связи с чем про­изношение глухих смычных согласных нарушено, кроме того, при образовании глухих смычных необходима более энергич­ная работа губ, которая также отсутствует при гипотонии. Лег­че произносятся губно-губные смычные носовые сонаты м, м', а также губно-зубные щелевые шумные согласные, артикуля­ция которых требует неплотного смыкания нижней губы с вер­хними зубами и образования плоской щели, ф, ф', в, в'.

Нарушается произношение и переднеязычных смычных шумных согласных т, т', д, д'; искажается артикуляция переднеязычных щелевых согласных ш, ж.

Нередко наблюдаются различные виды сигматизма, особен­но часто межзубный и боковой.

Нарушения мышечного тонуса в артикуляционной муску­латуре при дизартрии могут проявляться также в виде дистонии (меняющегося характера мышечного тонуса): в покое отмечается низкий мышечный тонус в артикуляционном ап­парате, при попытках речи — тонус резко нарастает. Харак­терной особенностью этих нарушений является их динамич­ность, непостоянство искажений, замен и пропусков звуков.

Нарушение артикуляционной моторики при дизартрии является результатом ограничения подвижности артикуля­ционных мышц, которое усиливается нарушениями мышеч­ного тонуса, наличием непроизвольных движений (гиперкинезов, тремора) и дискоординационными расстройствами.

При недостаточной подвижности артикуляционных мышц нарушается звукопроизношение. При поражении мышц губ страдает произношение как гласных, так и согласных звуков. Особенно нарушается произношение лабиализованных звуков (о, у), при их произнесении требуются активные движения губ: округление, вытягивание. Нарушается произношение губно-губных смычных звуков п, п', б, б', м, м'. Ребенок затрудняется вытянуть губы вперед, округлить их, растянуть углы рта в сто­роны, поднять вверх верхнюю губу и опустить нижнюю и вы­полнить целый ряд других движений. Ограничение подвиж­ности губ нередко нарушает артикуляцию в целом, так как эти движения меняют размер и форму преддверия рта, оказывая тем самым влияние на резонирование всей ротовой полости. Может отмечаться ограниченная подвижность мышц язы­ка, недостаточность подъема кончика языка вверх в полости рта. Обычно это связано с нарушением иннервации шило-язычной и некоторых других мышц. В этих случаях страдает произношение большинства звуков.

Ограничение движения языка вниз связано с нарушением иннервации ключично-подъязычной, щитовидно-подъязычной, челюстно-подъязычной, подбородочно-язычной и двубрюшной мышц. Это может нарушать произношение шипящих и свис­тящих звуков, а также гласных переднего ряда (и, э) и неко­торых других звуков.

Ограничение движения языка назад может зависеть от нарушений иннервации подъязычно-глоточной, лопаточно-подъязычной, шило-подъязычной, двубрюшной (заднее брюш­ко) и некоторых других мышц. При этом нарушается арти­куляция заднеязычных звуков (г, к, ж), а также некоторых гласных, особенно среднего и нижнего подъема (э, о, а).

При парезах мышц языка, нарушениях их мышечного то­нуса часто оказывается невозможным изменение конфигура­ции языка, его удлинение, укорочение, выдвижение, оттягива­ние назад.

Нарушения звукопроизношения утяжеляются ограничен­ной подвижностью мышц мягкого нёба (натягивающих и под­нимающих его: нёбно-глоточных и нёбно-язычных мышц). При парезах этих мышц подъем нёбной занавески в момент речи затруднения, происходит утечка воздуха через нос, голос приобретает носовой оттенок, искажается тембр речи, недоста­точно выражены шумовые признаки звуков речи. Иннерва­ция мышц мягкого нёба осуществляется веточками тройнич­ного, лицевого и блуждающего нервов.

Парезы мышц лицевой мускулатуры, часто наблюдаемые при дизартрии, также влияют на звукопроизношение. Паре­зы височных мышц, жевательной мускулатуры ограничива­ют движения нижней челюсти, в результате чего нарушается модуляция голоса, его тембр. Эти нарушения становятся осо­бенно выраженными, если имеется неправильное положение языка в полости рта, недостаточная подвижность нёбной за­навески, нарушения тонуса мышц дна полости рта, языка, губ, мягкого нёба, задней стенки глотки.

Характерным признаком нарушений артикуляционной моторики при дизартрии являются дискоординационные рас­стройства. Они проявляются в нарушении точности и сораз­мерности артикуляционных движений. Особенно нарушено выполнение тонких дифференцированных движений. Так, при отсутствии выраженных парезов в артикуляционной муску­латуре произвольные движения выполняются неточно и не­соразмерно, часто с гиперметрией (чрезмерной двигатель­ной амплитудой). Например, ребенок может выполнить движение языком вверх, касаясь им почти кончика носа, и одновременно не может поместить язык над верхней губой в место, точно обозначенное логопедом. Эти нарушения обычно сочетаются с трудностями в чередовании движений, напри­мер хоботок — оскал и др., а также с трудностями сохранения определенных артикуляционных поз за счет появления на­сильственных движений — тремора (мелкого дрожания кончика языка).

При дискоординационных расстройствах звукопроизноше­ние расстраивается больше не на уровне произношения изо­лированных звуков, а при произнесении автоматизированных звуков в слогах, словах и предложениях. Это связано с запаз­дыванием включения некоторых артикуляционных движе­ний, необходимых для произнесения отдельных звуков и сло­гов. Речь становится замедленной и сканированной.

Наличие насильственных движений и оральных синкинезий в артикуляционной мускулатуре — частый признак ди­зартрии. Они искажают звукопроизношение, делая речь ма­лопонятной, а в тяжелых случаях — почти невозможной; обычно усиливаются при волнении, эмоциональном напря­жении, поэтому нарушения звукопроизношения различны в зависимости от ситуации речевого общения. При этом от­мечаются подергивания языка, губ иногда в сочетании с гри­масами лица, мелкое дрожание (тремор) языка, в тяжелых случаях непроизвольное открывание рта, выбрасывание языка вперед, насильственная улыбка. Насильственные дви­жения наблюдаются и в покое, и в статических артикуляци­онных позах, например при удержании языка по средней ли­нии, усиливаясь при произвольных движениях или попытках к ним. Этим они отличаются от синкинезий — непроизволь­ных сопутствующих движений, которые возникают только при произвольных движениях, например при движении языка вверх часто сокращаются мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, а иногда напрягается вся шейная мускулатура и ре­бенок выполняет это движение одновременно разгибанием головы. Синкинезий могут наблюдаться не только в речевой мускулатуре, но и в скелетной, особенно в тех ее отделах, кото­рые анатомически и функционально наиболее тесно связаны с речевой функцией. При движении языка у детей с дизарт­рией нередко возникают сопутствующие движения пальцев правой руки (особенно часто большого пальца).

Характерным признаком дизартрии является нарушение проприоцептивной афферентной импульсации от мышц арти­куляционного аппарата. Дети слабо ощущают положение язы­ка, губ, направление их движений, они затрудняются по подра­жанию воспроизвести и сохранить артикуляционный уклад, что задерживает развитие артикуляционного праксиса.

Частым признаком дизартрии является недостаточность артикуляционного праксиса (диспраксия), которая может быть как вторичной за счет нарушений проприоцептивной афферентной импульсации от мышц артикуляционного ап­парата, так и первичной в связи с локализацией поражения мозга. На основе работ А. Р. Лурия выделяют два типа дис-факсических расстройств: кинестетический и кинетический. При кинестетическом отмечаются трудности и недостаточность в развитии обобщений артикуляционных укладов, глав­ным образом согласных звуков. Нарушения непостоянны замены звуков неоднозначны.

При кинестетическом типе диспраксических расстройств отмечается недостаточность временной организации артику­ляционных укладов. При этом нарушается произношение как гласных, так и согласных звуков. Гласные нередко удлиня­ются, их артикуляция приближается к нейтральному звуку а. Начальные или конечные согласные произносятся с напря­жением или удлинением, отмечаются специфические их за­мены: щелевых звуков на смычке (а — 3), имеют место встав­ки звуков или призвуков, упрощения аффрикат и пропуски звуков при стечениях согласных.

При дизартрии могут выявляться рефлексы орального ав­томатизма в виде сохранившихся сосательного, хоботкового, поискового, ладонно-головного и других рефлексов, характер­ных в норме для детей раннего возраста. Их наличие затруд­няет произвольные ротовые движения.

Нарушения артикуляционной моторики, сочетаясь между собой, составляют первый важный синдром дизартрии — син­дром артикуляционных расстройств, который ви­доизменяется в зависимости от тяжести и локализации пора­жения мозга и имеет свои специфические особенности при различных формах дизартрии.

При дизартрии за счет нарушения иннервации дыхатель­ной мускулатуры нарушается речевое дыхание. Ритм дыха­ния не регулируется смысловым содержанием речи, в мо­мент речи оно обычно учащенное, после произнесения отдельных слогов или слов ребенок делает поверхностные су­дорожные вдохи, активный выдох укорочен и происходит обыч­но через нос, несмотря на постоянно полуоткрытый рот. Рас­согласованность в работе мышц, осуществляющих вдох и выдох, приводит к тому, что у ребенка появляется тенденция говорить на вдохе. Это еще больше нарушает произвольный контроль над дыхательными движениями, а также координа­цию между дыханием, фонацией и артикуляцией.

Второй синдром дизартрии — синдром наруше­ний речевого дыхания.

Следующей характерной особенностью дизартрии являет­ся нарушение голоса и мелодико-интонационные расстрой­ства. Нарушения голоса связаны с парезами мышц языка, губ, мягкого нёба, голосовых складок, мышц гортани, нарушения­ми их мышечного тонуса и ограничением их подвижности.

Спастическое сокращение мышц голосового аппарата может полностью исключить возможность вибрации голосовых складок, что будет резко нарушать процесс образования звон­ких согласных.

Вибрация голосовых складок нарушается также при сла­бости и паретичности мышц голосового аппарата, сила голоса в этих условиях становится минимальной.

При дизартрии нарушения голоса крайне разнообразны, специфичны для разных ее форм. Наиболее часто они харак­теризуются недостаточной силой голоса (голос слабый, тихий, иссякающий в процессе речи), нарушениями тембра голоса (глухой, назализованный, хриплый, монотонный, сдавленный, тусклый; может быть гортанным, форсированным, напряжен­ным, прерывистым и т. д.), слабой выраженностью или отсут­ствием голосовых модуляций (ребенок не может произволь­но менять высоту тона).

Таким образом, основные симптомы дизартрии — наруше­ния звукопроизношения и просодической стороны речи - определяются характером и степенью выраженности прояв­лений артикуляционных, дыхательных и голосовых рас­стройств. При дизартрии нарушается низший фонологичес­кий уровень языка.

Поражение фонологического уровня языка в период ин­тенсивного развития речевой функции в некоторых случаях может приводить к сложной дезинтеграции и патологии все­го речевого развития ребенка. В связи с этим у отдельных детей с дизартрией имеет место задержка темпов речевого развития, речевая инактивность, вторичные нарушения лексико-грамматического строя речи.

При дизартрии наряду с речевыми выделяют и неречевые нарушения. Это проявления бульварного и псевдобульбарного синдромов в виде расстройств сосания, глотания, жевания, физиологического дыхания в сочетании с нарушениями об­щей моторики и особенно тонкой дифференцированной мото­рики пальцев рук. Диагноз дизартрия ставится на основе спе­цифики речевых и неречевых нарушений.