Анкета для родителей

I. Анкетные данные ребенка
1. Фамилия, имя ребенка:_____

Рис. 26. Работа с межгубным резиновым кольцом

Рис. 27. Работа с межгубным металлическим диском

2. Дата рождения, возраст на момент обследования:

6. Упражнение с металлическим диском (8) или с серебря­ной монетой (диаметром 2,5-3 см, толщиной 1,5 мм и массой

около 6,5 г), закрепленными на шнурке. Ребенок сжимает губа­ми диск, при этом он должен удерживаться в горизонтальном положении от 30 с до 2 мин; не­обходимо следить, чтобы диск или монета не были зажаты зу­бами (рис. 27, 28).

Упражнение показано как при дистальном, так и при мези-

Рис.28. Работа с межгубным металлическим диском

альном прикусе, а также при ро­товом дыхании.

3. Домашний адрес: Телефоны: дом. _

раб. _

4. Ребенок (нужные данные подчеркнуть или внести):

>- посещает массовый детский сад - младшую, среднюю,

старшую, подготовительную группу;

>* посещает специализированный детский сад - младшую,
среднюю, старшую, подготовительную группу (указать ха­
рактер специализации детского сада_______________

_____________________________ :___________________);

>- находится на домашнем воспитании;

>» посещает курсы подготовки к школе на базе детского сада,

школы, центра досуга, дома культуры, другого учреждения

___________________________ _{:______________________________} »

>- обучается в общеобразовательной школе (указать

класс___);

>* обучается в специализированной школе (указать характер

специализации______________________ и класс___);

>- посещает группу продленного дня: да, нет;

>- находится на домашнем обучении (указать причину__

»- посещает кружки, секции, студии (указать какие

Дополнительные данные, касающиеся характера воспитания и
обучения ребенка: _____,__

Диагностика и коррекция звукопроизносительных расстройств у детей

II. Данные о семье

1. Родители:

>► отец (ФИО, возраст, профессия)

мать (ФИО, возраст, профессия)

Дополнительные сведения, которые считают нужным указать
родители:__________________________________________

2. Другие члены семьи, проживающие вместе с родителями и ре­
бенком: __j_________________________________________

3. Ребенок (нужные данные подчеркнуть или внести):

>- единственный в семье;

>- есть старший(ая), младший(ая) брат/сестра (указать воз­
раст и какие воспитательные или образовательные учреж­
дения посещают________________________________

_________________________________________________)

4. Указать наличие и характер речевых расстройств, генетичес­
ких, нервно-психических и хронических заболеваний у родителей

и родственников, выявленных до рождения ребенка:

III. Анамнестические данные