Дифференциальный диагноз желудочковых тахикардий

Одной из важнейших задач, стоящих перед кардиологом, является разработка стратегии лечения больных с зафиксированными желудочковыми нарушениями ритма. Как уже упоминалось выше, агрессивного лечения требуют в первую очередь жизненно опасные и потенциально жизненно опасные НРС.

При проведении стратификации риска внезапной смерти у пациентов с желудочковыми НРС нужно учитывать следующие факторы риска:

• Наличие в анамнезе указаний на перенесенную ВСС, перенесенный ИМ, семейные случаи внезапной смерти

• Основной диагноз: наличие у больного кардиомиопатии, синдрома удлиненного интервала QT, аритмогенной дисплазии ПЖ и др.

• Наличие и выраженность структурных изменений миокарда: выраженной гипертрофии миокарда ЛЖ, снижения ФВ ЛЖ менее 40%

• Наличие зарегистрированных жизненно опасных или потенциально жизненно опасных ЖНРС

• Сопутствующие изменения ЭКГ (снижение ВРС, дисперсия интервала QT, появление поздних потенциалов ЛЖ)

• Возможность индукции ЖТ при ЭФИ или нагрузочном тесте

Необходимость учета всех этих факторов нашла свое отражение в классификации желудочковых тахикардий, которые подразделяются:

По нозологии

• ИБС - с перенесенным ИМ, без него

• ХСН – ишемическая, неишемическая

• ВПС

• КМП (ДКМП, ГКМП, правожелудочковая аритмогенная КМП)

• Синдром внезапной младенческой смерти

• Нейромускулярные синдромы

• ЖНРС на фоне неизмененного миокарда

По клиническому состоянию:

- Гемодинамически стабильная, асимптомная

- Гемодинамически стабильная, минимально симптомная

- Гемодинамически нестабильная, пресинкоп

- Гемодинамически нестабильная, синкоп

- Внезапная остановка сердца (внезапная смерть)

По длительности тахикардии:

- Неустойчивая ЖТ – от 3 сокращений до 30 сек, восстанавливается самостоятельно

- Устойчивая ЖТ – длительность более 30 сек или для более быстрого восстановления требует вмешательства

По форме комплекса QRS (подробнее рассматривалось выше):

• мономорфная;

• полиморфная;

• бидирекционная;

• Torsades de pointes (типа «пируэт»);

• трепетание желудочков;

• фибрилляция желудочков

Суммируя вышесказанное, в диагнозе пациента с зафиксированной желудочковой тахиаритмией, должно быть отражено: основное заболевание, длительность и гемодинамическая стабильность ЖТ и форма комплекса QRS при тахикардии.