Аускультация. Применение этого метода при исследовании брюшной полости также ограничено

Применение этого метода при исследовании брюшной полости также ограничено. При аускультации живота у здорового человека выслушивается периодическая перистальтика кишечника. Изменение нормальной аускультативной картины может быть обусловлено физиологическим усилением перистальтики кишечника после приема пищи богатой растительной клетчаткой, патологическим усилением - при воспалении тонкого кишечника (энтеритах) различной этиологии, в начальных стадиях непроходимости кишечника (обычно на ограниченном участке выше стенозирования кишки). Умеренное ослабление перистальтики кишечника выслушивается у пациентов с атонией кишечника (например, у лиц пожилого возраста при атонических запорах), а резкое ослабление или даже отсутствие перистальтики кишечника (“могильная тишина”) - у больных с перитонитом (в том числе, развившимся на фоне непроходимости кишечника).

В брюшной полости могут выслушиватся сосудистые (печеночный шум при раке печени, артериальный и сосудистый шум при частичной окклюзии аорты или крупных артерий) и венозный (при усиленном токе крове по коллатералям при циррозе печени) шумы, а также шумы трения (при воспалении органов, покрытых брюшиной).

Исследование печени и желчевыводящих путей представлено в отдельном разделе, что, на наш взгляд, оправдано методическими особенностями изучения гепатобилиарной системы.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Расспрос

При заболеваниях печени и желчевыводящих путей наиболее характерны следующие жалобы: боли в правом подреберье, диспептические проявления, лихорадка, желтуха, кожный зуд, повышенная кровоточивость.

Боли в правом подреберье могут носить приступообразный характер (при печёночной колике) или быть длительными распирающими (при гипомоторной дискинезии желчного пузыря). Возможна иррадиация болей в правое плечо, лопатку, межлопаточное пространство, иногда в область сердца, а у женщин – в правую паховую область. Для калькулезного холецистита характерны периодические боли. Болевому приступу может сопутствовать повышение температуры.

Диспептические расстройства в виде горечи во рту, отрыжки и тошноты чаще появляются после приема жирной жареной пищи. Возможны рвота, вздутие живота, запоры или поносы. Данные жалобы не являются патогномоничными, так как могут наблюдаться и при других заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

Лихорадка различной степени выраженности зависит от активности воспалительного процесса в печени и желчевыводящих путях.

Кожный зуд обычно сопутствует желтухе, но может отмечаться и без нее, т.к. причиной зуда является накопление в крови желчных кислот, в норме выделяемых с желчью. Кожный зуд носит упорный характер и в большей степени беспокоит больного ночью.

Желтушность кожи и видимых слизистых вначале обычно незаметна для самого больного. Часто окружающие обращают внимание больного на желтушное окрашивание склер, ладоней, подошв, а затем и диффузное окрашивание кожных покровов. Желтуха может развиться внезапно – после острого приступа печеночной колики. Иногда она носит хронический характер (месяцы, годы), то, уменьшаясь, то, нарастая в зависимости от характера течения заболевания.

Геморрагический диатез, проявляющийся повышенной кровоточивостью десен, носовыми и геморроидальными кровотечениями, наиболее характерен для поражения печени при хроническом гепатите, а кровотечение из вен пищевода - для портальной гипертензии при цирротическом поражении.

При заболеваниях печени и желчевыводящих путей могут появиться симптомы поражения нервной системы в виде общей вялости, угнетенного (подавленного) настроения, разбитости, головных болей, бессонницы. Причем часто отмечается бессонница ночью и сонливость днем. В случае развития выраженной печеночной недостаточности: бред, судороги, галлюцинации, кома.

Осмотр

При осмотре общее состояние больного при заболеваниях печени и желчевыводящих путей длительное время остается удовлетворительным, сознание – ясным. Тяжелое состояние больного с нарушением сознания обычно развивается при печёночной коме.

Тип конституции – чаще гиперстенический. При развитии заболевания печени с детского возраста обращают на себя симптомы общей инфантильности.

Для выявления желтухи, степень выраженности которой может быть различна: от субиктеричности склер (при повышении уровня билирубина св.25 мкмоль/л) до характерного окрашивания кожи (при повышении уровня билирубина св.35 мкмоль/л) – играют роль два фактора: достаточное освещение и планомерность осмотра. Осмотр начинают с конъюнктивы склер и нижнего века, затем осматривают слизистую ротовой полости (мягкое небо, нижняя поверхность языка и уздечка), ладонную поверхность кистей рук, подошвы, и наконец, всю кожу, поскольку именно в таком направлении происходит нарастание желтухи. При различных желтухах меняется характер самой желтушности: так при гемолитической (надпеченочной) желтухе цвет кожи становится лимонно-желтым, при механической (подпеченочной) – желтушность с зеленоватым оттенком, при паренхиматозной (печеночной) желтухе наиболее характерен шафрановый оттенок. Поскольку желтухе часто сопутствует кожный зуд, у больных часто видны следы расчесов на коже.

Патогномоничным симптомом считается выявление сосудистых звездочек (телеангиоэктазий) на коже (слегка возвышающихся над поверхностью кожи мелкоточечных ангиом с разветвлениями мелких сосудов, диаметром 3-5 мм, исчезающих при надавливании). Сосудистые звездочки выявляются на коже груди, шеи, лица, спины и плечевого пояса.

Из других (более редких) печеночных симптомов могут быть: гинекомастия (увеличение грудных желез) у мужчин, наличие кровоизлияний или петехиальной сыпи на коже, ксантоматоз (желтоватого цвета бляшки на коже век), пальцы в виде “барабанных палочек”, а также симптом малинового языка и гиперемия ладоней (пальмарная эритема).

При осмотре живота может отмечаться увеличение последнего, вследствие скопления в брюшной полости свободной жидкости (асцит) с выпячиванием пупка и расширением венозной сети, лучеобразно расположенной вокруг пупка и напоминающей “голову медузы”. Подобные изменения сопровождают портальную гипертензию.

При небольшом асците в вертикальном положении больного отмечается “отвислый живот”, а в горизонтальном положении – распластанный (“лягушачий живот”).