Часть 3. Характеристика показателей нервно-психического развития детей в различные возрастные периоды

Критерии и методы оценки нервно-психического развития ребенка различны в различные возрастные периоды.

Оценка нервно-психического развития новорожденного ребенка производится с учетом его доношенности (степени недоношенности), при этом придается значение:

1.Наличию (отсутствию) врожденных безусловных рефлексов - пищевых (сосательный, глотательный), оборонительного (мигательный).

2.Наличию (отсутствию) присущих доношенным зрелым новорожденным рефлексов - спинального и орального автоматизма Галанта, Робинсона, Бауэра, Бабинского, Кернига и др.

3.Характеру движений и мышечного тонуса. У доношенного зрелого новорожденного мышечный тонус высокий и уменьшается (снижается) он к 1,5 - 2 месяцам в мышцах шеи, к 2-3 месяцам в мышцах рук, к 3-4 месяцам в мышцах ног.

Физиологический гипертонус мышц-сгибателей у новорожденного ребёнка

Движения новорожденного хаотичны, червеобразны. Эти движения отражают процессы перезарядки подкорковых узлов таламо-палидарной и рубро-спинальной систем. Обращается внимание на глазные симптомы. У новорожденного ребенка имеется физиологическое косоглазие и нистагм (горизонтальный).

Рефлексы новорожденных

Основные безусловные рефлексы новорождённого и грудного ребёнка делятся на две группы: сегментарные двигательные автоматизмы, обеспечивающиеся сегментами мозгового ствола (оральные автоматизмы) и спинного мозга (спинальные автоматизмы), и надсегментарные позотонические автоматизмы, обеспечивающие регуляцию мышечного тонуса в зависимости от положения тела и головы (центры продолговатого и среднего мозга).

Оральные сегментарные автоматизмы имеют огромное значение для новорожденного, поскольку обусловливают возможность сосания. Они выявляются у доношенного новорожденного с первого дня жизни.

1. Ладонно-ротовой рефлекс (рефлекс Бабкина) - при нажатии большими пальцами исследующего на область тенар ладоней ребёнка наблюдается открывание рта и сгибание головы. Рефлекс имеется в норме у всех новорожденных, ярче выражен перед кормлением. Вялость рефлекса наблюдается при поражении центральной нервной системы. В первые 2 месяца жизни рефлекс ярко выражен, а затем начинает ослабевать, и в возрасте 3 мес. можно отметить лишь отдельные его компоненты.

2. Хоботковый рефлекс - быстрый легкий удар пальцем по губам вызывает сокращение m. orbicularis oris, вытягивание губ «хоботком». Этот рефлекс является постоянным компонентом сосательных движений. В норме рефлекс определяется до 2 - 3 мес, угасание его задерживается у детей с поражением нервной системы.

3. Поисковый рефлекс Куссмауля - поглаживание пальцем в области угла рта (не прикасаясь к губам) вызывает опускание угла рта и поворот головы в сторону раздражителя. Надавливание на середину нижней губы приводит к открыванию рта, опусканию нижней челюсти и сгибанию головы. Рефлекс следует вызывать осторожно, не причиняя боли новорожденному. Поисковый рефлекс хорошо выражен перед кормлением. Важно обратить внимание на симметричность рефлекса с двух сторон. Асимметричность рефлекса наблюдается при поражении лицевого нерва. Поисковый рефлекс наблюдается у всех детей до 3-4 месячного возраста.

4. Сосательный рефлекс возникает у новорожденного в ответ на раздражение полости рта. Например, при вкладывании в рот соска появляются ритмичные сосательные движения. Рефлекс сохраняется в течение первого года жизни.

Сосательный рефлекс

Спинальные двигательные автоматизмы.

1. Защитный рефлекс новорожденного. Если новорожденного положить на живот, то происходит рефлекторный поворот головы в сторону. Этот рефлекс выражен с первых часов жизни. У детей с поражением центральной нервной системы защитный рефлекс может отсутствовать, и, если не повернуть пассивно голову ребенка в сторону, он может задохнуться.

2. Рефлекс Кернига: невозможность полного разгибания ноги в коленном суставе в то время, когда она согнута под прямым углом в тазобедренном. Рефлекс физиологичен до 4 мес.

3. Рефлекс опоры и автоматическая походка новорожденных. У новорожденного нет готовности к стоянию, но он способен к опорной реакции. Если держать ребенка вертикально на весу, то он сгибает ноги во всех суставах. Поставленный на опору ребенок выпрямляет туловище и стоит на полусогнутых ногах на полной стопе. Положительная опорная реакция нижних конечностей является подготовкой к шаговым движениям. Если новорожденного слегка наклонить вперед, то он делает шаговые движения (автоматическая походка новорожденных). Реакция опоры и автоматическая походка физиологичны угасают к 4 мес. Только к концу 1-го года жизни появляется способность самостоятельно стоять и ходить, которая рассматривается как условный рефлекс и для своего осуществления требует нормальной функции коры больших полушарий.

Рефлекс опоры и автоматической походки

4. Рефлекс ползания (Бауэра) и спонтанное ползание. Новорожденного укладывают на живот (голова по средней линии). В таком положении он совершает ползающие движения - спонтанное ползанье. Если к подошвам приставить ладонь, то ребенок рефлекторно отталкивается от нее ногами и ползание усиливается. В положении на боку и на спине эти движения не возникают. Координации движений рук и ног при этом не наблюдается. Ползающие движения у новорожденных - становятся выраженными на 3 - 4-й день жизни. Рефлекс физиологичен до 4 мес. жизни, затем он угасает. Самостоятельное ползание является предшественником будущих локомоторных актов.

Рефлекс ползания (Бауэра)

5. Хватательный рефлекс появляется у новорожденного при надавливании на его ладони. Иногда новорожденный так сильно обхватывает пальцы, что его можно приподнять вверх (рефлекс Робинзона). Этот рефлекс является филогенетически древним. Новорожденные обезьяны захватом кистей удерживаются на волосяном покрове матери. При парезах рук рефлекс ослаблен или отсутствует. Рефлекс физиологичен до 3 - 4 мес., в дальнейшем на базе хватательного рефлекса постепенно формируется произвольное захватывание предмета. Наличие рефлекса после 4 - 5 мес. свидетельствует о поражении нервной системы.

Хватательный рефлекс

6. Рефлекс Бабинского: проводится штриховое движение (пальцем или рукояткой неврологического молотка) по наружному краю стопы по направлению от пятки к пальцам. При подошвенном сгибании всех пальцев симптом считается отрицательным. В случае положительного симптома отмечается тыльное разгибание большого пальца и подошвенное сгибание остальных пальцев стопы, которые иногда расходятся веерообразно.

Рефлекс Бабинского

7. Рефлекс Моро. Вызывается различными приемами: ударом по поверхности, на которой лежит ребенок, на расстоянии 15 см от его головки, приподниманием разогнутых ног и таза над постелью, внезапным пассивным разгибанием нижних конечностей. Новорожденный отводит руки в стороны и открывает кулачки - I фаза рефлекса Моро. Через несколько секунд руки возвращаются в исходное положение - II фаза рефлекса Моро. Рефлекс выражен сразу после рождения, его можно наблюдать при манипуляциях акушера. У детей с внутричерепной травмой рефлекс в первые дни жизни может отсутствовать. При гемипарезах, а также при акушерском парезе руки наблюдается асимметрия рефлекса Моро. При резко выраженной гипертонии имеется неполный рефлекс Моро: новорожденный только слегка отводит руки. У здоровых детей рефлекс хорошо выражен до 4 - 5-го месяца, затем начинает угасать; после 5-го месяца можно наблюдать лишь отдельные его компоненты.

Рефлекс Моро.

8. Рефлекс Галанта. У ребёнка, лежащего на боку, при раздражении кожи спины паравертебрально вдоль позвоночника новорожденный изгибает спину, образуется дуга, открытая в сторону раздражителя. Нога на соответствующей стороне часто разгибается в тазобедренном и коленном суставах. Этот рефлекс хорошо вызывается с 5 - 6-го дня жизни. У детей с поражением нервной системы он может быть ослаблен или вовсе отсутствовать в течение 1-го месяца жизни. При поражении спинного мозга рефлекс отсутствует длительно. Рефлекс физиологичен до 3 - 4-го месяца жизни.

9. Рефлекс Переса. В положении ребёнка на животе, если провести пальцами, слегка надавливая, по остистым отросткам позвоночника от копчика к шее, ребенок кричит, приподнимает голову, разгибает туловище, сгибает верхние и нижние конечности. Этот рефлекс вызывает у новорожденного отрицательную эмоциональную реакцию. Рефлекс физиологичен до 3-4-го месяца жизни. Угнетение рефлекса в период новорожденности и задержка его обратного развития наблюдается у детей с поражением центральной нервной системы.

Надсегментарные позотонические автоматизмы. Важнейшие этапы моторного развития ребенка - способность поднимать голову, сидеть, стоять, ходить - тесно связаны с совершенствованием регуляции мышечного тонуса, адекватным перераспределением его в зависимости от положения тела в пространстве. В этой регуляции принимают активное участие центры продолговатого мозга (миелэнцефальные), а в дальнейшем - центры среднего мозга (мезэнцефальные). Несвоевременная редукция миелэнцефальных позотонических рефлексов приводит к формированию патологической тонической активности, которая препятствует овладению важнейшими двигательными функциями.

К миелэнцефальным позотоническим автоматизмам относятся асимметричный шейный тонический рефлекс, симметричный шейный тонический рефлекс, тонический лабиринтный рефлекс. Центры их расположены в области продолговатого мозга.

1. Асимметричный шейный тонический рефлекс. Если повернуть голову лежащего на спине новорожденного так, чтобы нижняя челюсть находилась на уровне плеча, то происходят разгибание конечностей, к которым обращено лицо, и сгибание противоположных.

2. Симметричный тонический шейный рефлекс. Сгибание головы вызывает повышение флексорного тонуса в руках и экстензорного - в ногах.

3. Тонический лабиринтный рефлекс - в положении на спине отмечается максимальное повышение тонуса в разгибательных группах мышц, в положении на животе - в сгибательных.

Лабиринтный и тонические шейные рефлексы в период новорожденности наблюдаются постоянно, но выражены не так ярко, как все другие рефлексы.

Миелэнцефальные позотонические рефлексы физиологичны до 2 мес. (у доношенных детей). В случае недоношенности эти рефлексы сохраняются более длительное время (до 3-4 мес.). У детей с поражениями нервной системы, протекающими со спастическими явлениями, тонические лабиринтные и шейные рефлексы не угасают.

Оценивая результаты исследования безусловных рефлексов, необходимо учитывать их наличие или отсутствие, симметричность, время появления и угасания, силу ответа и соответствие возрасту ребёнка.

Для суждения о нервно-психическом развитии ребенка на первом году жизни и старше известное значение имеет анамнез, а также наблюдение за ребенком, осуществляемое в привычных для ребенка условиях.

Формирование умений у детей

• В 1 месяц ребенок кратковременно фиксирует взгляд на блестящем предмете и следит за ним, вздрагивает при резком звуке и мигает; появляется первая улыбка; держит голову лежа на животе.

• В 2 месяца следит взглядом за движущимся предметом. Ищет источник звука поворотом головы. Хорошо держит голову в вертикальном положении. Улыбается в ответ на речь взрослого.

• 3 месяца. Угасают рефлексы новорожденного, в том числе автоматическая ходьба, фиксирует взгляд на неподвижном предмете, находясь в любом положении, отчетливое слуховое сосредоточение, отмечается опора на предплечье лежа на животе, опора на полусогнутые ноги. Первые направленные движения рук к игрушке, отводит руки от плеча, случайно наталкивается на игрушку, висящую над грудью.

• 4 месяца. Исчезают рефлексы новорожденного, кроме рефлексов Кернига и Моро. Исчезает физиологический гипертонус с верхних конечностей; узнает мать, поворачивает голову на звук, громко смеется, поворачивается со спины на живот, рассматривает руку, захватывает, ощупывает игрушку, поддерживает рукой бутылочку или грудь матери при кормлении.

• 5 месяцев. Исчезают все физиологические рефлексы новорожденного, кроме сосательного. Отличает чужих от близких, различает тон, с которым к нему обращаются. Поворачивается со спины на живот, стоит с поддержкой, не подгибая ног, берет игрушку из рук взрослого, тянет ее в рот. Продолжительно гулит; адекватная реакция оживления или страха; различает близких и чужих, ласковый и строгий тон.

• 6 месяцев. Поворачивается с живота на спину. Подползает к игрушке, садится, перекладывает игрушку в руках. Появляются элементы лепета; ест с ложки. Начинает формироваться внимание.

• 7 месяцев. Хорошо ползает и сидит. Постукивает игрушкой об игрушку, перекладывает игрушки из одной руки в другую. На вопрос "где?" находит предмет, пьет из чашки, которую держит взрослый. Подолгу лепечет, реакция страха сменяется интересом при обращении взрослого.

• 8 месяцев. Самостоятельно садится, сидит, самостоятельно встает у опоры и ходит, держась за нее. Игрушками занимается долго, громко повторно произносит различные слоги. По просьбе родителей произносит различные слоги. По просьбе взрослых делает "ладушки", "до свидания". Сам держит печенье, корочку хлеба, сухарики, яблоко. Общается с помощью жестов. Узнает близких по фотографии.

• 9 месяцев. Ходит при поддержке за обе руки. Действует с предметами по-разному, подражает слышимым слогам, по просьбе взрослых делает определенные действия. Знает свое имя, умеет пить из чашки, спокойно относится к высаживанию на горшок, общается с помощью жестов.

• 10 месяцев. Влезает на невысокую поверхность и слезает с нее. Открывает, закрывает коробку, матрешку, вкладывает один предмет в другой. Подражает разным слогам взрослого. Знает название частей тела, дает знакомый предмет по просьбе взрослого, пьет из чашки. Показывает части лица другого человека. Произносит первые односложные слова "ма-ма", "па-па", "ба-ба". Любит играть с другими детьми.

• 11 месяцев. Стоит самостоятельно, без опоры, ставит кубики один на другой, снимает и надевает кольца пирамидок. Делает несколько шагов без опоры. Понимает первые обобщения - куклы, машины, кубики, мячики. Показывает части своего тела. Увеличивается запас лепетных слов, упрощенных слов. Реакция торможения при слове "нельзя".

• 12 месяцев. Самостоятельно ходит без поддержки, выполняет простые поручения. По назначению использует расческу. Произносит 8- 10 слов, сам берет чашку и пьет. Подбирает предметы по формам.

· 1,5 года. Берет мелкие предметы двумя пальцами – большим и указательным, может построить башню из 3 кубиков, ест ложкой, может снять майку или рубашку, шапку; помогает в работе по дому, играет в мяч (ловит, бьет по мячу). Знает части тела и лица, по просьбе может указать на них пальцем.

· 2 года. Поднимается по лестнице без поддержки, свободно бегает, прыгает на двух ногах, подбрасывает предмет (мяч) вверх, вытирает руки. Может нарисовать прямую линию, точку. Произносит подряд 2 слова. Выполняет просьбы из 3-4 слов.

· 3 года. Может употреблять слова во множественном числе, называет своё имя и фамилию. Ездит на устойчивом велосипеде, может стоять несколько секунд на одной ноге. Моет руки самостоятельно, может надеть некоторые вещи (трусы, майка, носки, кофта), пытается застегивать пуговицы. Может нарисовать простые фигуры, круг.

· 4 года. Дает определения простым словам, может назвать антонимы к простым словам. Перерисовывает простые фигуры, рисует человечка из нескольких элементов. Прыгает на одной ноге, ловит мяч на бегу. Застегивает пуговицы, молнию. Строит башню из 7-8 кубиков.

· 5 лет. Удерживает равновесие на одной ноге более 10 секунд, может ходить на пятках. Рисует человечка с чертами лица, пальцами. Описывает предмет по форме, цвету, запаху, вкусу. Может дать развернутое определение знакомым простым словам.

Обследование ведется по предлагаемой схеме.