2015-04-01
4951
Спазмофилический синдром
Спазмофилия - патологическое состояние, возникающее у больных рахитом детей в первые 6-18 мес. жизни; характеризуется признаками повышенной нервно-мышечной возбудимости со склонностью к спазмам и судорогам.
При наличии повышенной механической возбудимости мышц появляются следующие симптомы:
2. Симптом Хвостека: поколачивание перкуссионным молоточком по fossae Caninae приводит к сокращению мышц века, а иногда и верхней губы.
Симптом Хвостека
3. Симптом Труссо: при накладывании жгута на середину плеча, рука ребенка принимает форму «руки акушера» (карпопедальный спазм).
Появление симптома Труссо с использованием тонометра
Кисть (а) и стопа (б) ребенка со спазмофилией в момент судорожного сокращения мышц - карпопедального спазма.
4. Симптом Люста: при постукивании позади головки малоберцовой кости или при сжатии икроножный мышцы между средней и нижней третью получаем отведение стопы.
Менингеальный синдром
Основным клиническим проявлением менингита служит менингеальный (оболочечный) синдром, к которому относятся головная боль, рвота, общая гиперестезия, специфическая поза больного и ряд других симптомов.
|
|
|
Менингеальные симптомы отмечаются на 2 - 3 - й, день, но могут быть отчетливыми и с 1 - го дня болезни. Чаще всего определяются ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и верхний симптом Брудзинского. У детей первого года жизни менингеальные симптомы часто бывают отрицательными. У них с большим постоянством наблюдаются симптом подвешивания Лесажа, тремор рук, выбухание большого родничка, а также запрокидывание головы.
Ребенок принимает характерную менингеальную позу: лежит на боку, голова запрокинута, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и подтянуты к животу.
Характерная вынужденная поза больного менингитом “легавой собаки” или “взведенного курка“.
Ранним и очень важным симптомом менингита является симптом Кернига: больному, лежащему на спине, сгибают ногу под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах и затем пытаются полностью разогнуть ее в коленном суставе. При этом появляются боль и рефлекторное сокращение сгибателей голени, препятствующее разгибанию (рис.). У новорожденных симптом Кернига является физиологическим и держится до 3-4 месяцев; обусловлен он своеобразным распределением мышечного тонуса, не сопровождается болью и потому имеет лишь внешнее сходство с истинным симптомом Кернига.
Симптомы Брудзинского:
а) Верхний: при пассивном сгибании головы ребенка, лежащего на спине с вытянутыми ногами, наблюдается рефлекторное сгибание нижних конечностей в тазобедренном и коленном суставах. Часто одновременно сгибаются и верхние конечности.
|
|
|
б) Нижний: при сильном пассивном сгибании в тазобедренном и коленном суставах одной ноги наступает сгибание другой ноги.
в) Лобковый (средний): при надавливании в области лобка рефлекторно сгибаются нижние конечности в тазобедренных и коленных суставах.
Ригидность затылочных мышц: при сгибании головы кпереди больной испытывает боль в области затылка. Рефлекторное напряжение мышц шеи делает невозможным сгибание. При ригидности затылочных мышц голова бывает запрокинута назад.
Техника определения симптомов менингита (сверху вниз): симптом Кернига; ригидность затылочных мышц и верхний симптом Брудзинского; нижний симптом Брудзинского.
У грудных детей нередко отмечается напряжение большого родничка и положительный симптом Лесажа (при поднимании ребенка под мышки он поджимает к животу ноги).
Симптом Лесажа
У детей раннего возраста менингеальные симптомы могут наблюдаться без воспалительных изменений мозговых оболочек ( Менингизм), поэтому наличие в клинической картине менингеальных симптомов не является еще доказательством менингита. Окончательный диагноз ставится на основании характерных изменений спинномозговой жидкости.
Люмбальная пункция проводится для получения цереброспинальной жидкости - ликвора. Рассматривая строение спинного мозга, мы говорили, что он оканчивается на уровне первого поясничного позвонка, и только лишь у новорожденных и детей первых лет жизни спинной мозг может достигать второго или третьего поясничного позвонка.
Люмбальная пункция производится у детей между отростками третьего и четвертого или же четвертого и пятого поясничных позвонков, то есть гораздо ниже окончания спинного мозга. Это значит, что при люмбальной пункции спинной мозг никак не может пострадать. В цереброспинальной жидкости на уровне прокола плавают корешки спинного мозга, но они легко уклоняются от иглы.
Люмбальная пункция
Как же проводится люмбальная пункция? Область введения иглы обрабатывается антисептиком. Место пункции обезболивается новокаином. Пункционная игла вводится между отростками позвонков - у детей на глубину до 3 см. После обезболивания врач берет другую иглу, толще в диаметре и со стилетом. Игла медленно вводится между двумя позвонками, после чего проникает через мозговую оболочку в пространство, окружающее спинной мозг. В этом пространстве имеется ликвор. Далее врач убирает стилет, и ликвор поступает сам в пробирку или откачивается шприцом. Для исследования собирается 3-5-10 мл жидкости (ликвора). Если давление нормальное, ликвор капает каплями, при повышенном давлении он может вытекать струей.
Иглу вводят строго в сагиттальной плоскости. В случае наклона иглы вбок она попадает в отросток позвонка. У новорожденных и детей младшего возраста угол введения иглы должен быть прямым. У старших детей и взрослых остистые отростки опущены вниз, поэтому иглу вводят под острым углом. Введение производят медленно, нерезко. В момент прокола твердой мозговой оболочки ощущается «провал» иглы в субарзхноидальное пространство.
В конечной цистерне «плавают» корешки спинномозговых нервов (конский хвост). При медленном введении иглы корешки отодвигаются. При быстром введении может наступить ущемление корешков и больной жалуется на боль в ногах. В этом случае нужно слегка потянуть иглу на себя. Если игла попала в кость, то следует ее вынуть и ввести повторно. Во время прокола игла может ранить вену оболочек, тогда вытекающая жидкость содержит более или менее значительную примесь крови. Если через несколько капель жидкость не становится более прозрачной, то пункцию необходимо прекратить.
|
|
|
Техника проведения люмбальной пункции
Во время пункции врач измеряет давление жидкости в миллиметрах водяного столба. При проведении люмбальной пункции пациент должен лежать на боку, согнув ноги в коленях. После пункции ребенка отвозят в палату: ему необходимо несколько часов лежать на животе без подушек. На 1-2 дня назначается постельный режим. После пункции иногда появляется головная боль, но она быстро проходит.
Цереброспинальную жидкость врачи обязательно исследуют при воспалительных заболеваниях нервной системы - менингитах, энцефалитах, а также при подозрении на опухоли нервной системы и кровоизлияния. В лаборатории исследуют клеточный состав ликвора, содержание белка, антитела и другие компоненты. В ряде случаев даже сама пункция оказывает лечебный эффект, снижая резкое повышение давления ликвора, которое часто бывает при воспалении мозговых оболочек (при менингите).
Возрастные особенности состава цереброспинальной жидкости здорового ребёнка
| Показатели | Возраст детей | |||
| До 14 дня | С 14 дня до 4 мес. | 4-6 мес. | Старше 6 мес. | |
| Цвет и прозрачность | Ксантохромная кровянистая прозрачная | Бесцветная прозрачная | Бесцветная прозрачная | Бесцветная прозрачная |
| Белок г/л | 0,4-0,8 | 0,2-0,5 | 0,18-0,36 | |
| Цитоз | 3-30 | 3-25 | 3-20 | |
| Вид клеток | Лимфоциты, единичные нейтрофилы | Лимфоциты | Лимфоциты | Лимфоциты |
| Реакция Панди | + (++) | + | Редко + | - |
| Сахар, моль/л | 1,7-3,9 | 2,2-3,9 | 2,2-4,4 | 2,2-4,4 |
Гипертензионный синдром
Гипертензионный синдром - это повышение внутричерепного давления, чаще всего связанное с нарушением кровоснабжения. Головной мозг омывается спинно-мозговой жидкостью, называемой «ликвором». Между выработкой ликвора и его обратным всасыванием существует равновесие. Под воздействием различных причин этот баланс нарушается. Гипертензионный синдром обычно является последствием внутриутробной гипоксии либо родовой травмы. К причинам развития гипертензионного синдрома у детей также можно отнести следующие факторы: глубокая недоношенность, внутричерепные кровоизлияния, ишемическое повреждение мозга, врожденные пороки развития головного мозга, внутриутробные инфекции и прочие.
|
|
|
Основным источником продукции спинномозговой жидкости являются сосудистые сплетения желудочковой системы. Ликвор образуется всегда, выполняет ряд важных функций (механическая защита мозга, регуляция внутричерепного давления, экскреторная и транспортная функции, иммунологический барьер), всегда находится в движении в желудочковой системе, омывает головной и спинной мозг, и всасывается обратно в кровь через венозные синусы.
Циркуляция ликвора
Синдром внутричерепной гипертензии у новорожденного проявляется выбуханием и напряжением родничка, расхождением швов между костями черепа, изменениями поведения (ребенок беспокойный, вскрикивает), дрожанием, судорогами, рвотой или срыгиваниями (не связанными с приемом пищи, чаще по утрам), различными глазными симптомами (косоглазием, горизонтальным нистагмом, симптомом Грефе), гиперестезией (повышенной болевой чуствительностью), нарушением сознания разной степени тяжести (оглушенность, сопор, кома). В первый год жизни надо следить за увеличением окружности головы. Если патологический процесс сохраняется, и не проводится адекватное лечение – это грозит появлением в дальнейшем у ребенка умственными нарушениями, слепотой, параличами.
Дети постарше жалуются на боли головы распирающего характера, головокружения, тошноту, которая усиливается во время активных движений, рвоту.
Несмотря на многообразие заболеваний, приводящих к повышению внутричерепного давления, гипертензионный синдром обладает характерными неврологическими особенностями, позволяющими выделить его в общей клинической картине основного заболевания. Основное проявление гипертензионного синдрома - головная боль. Ока возникает в результате раздражения ветвей тройничного и блуждающего нервов, рецепторов мягкой оболочки, вен, синусов головного мозга. Головная боль возникает приступообразно, чаще утром, иногда ночью, носит диффузный распирающий характер, усиливается после физической нагрузки с наклонами головы вниз, прыжков, бега, длительного пребывания на солнце. Она обычно сопровождается рвотой, возникающей внезапно, вне связи с приемом пищи. Патогенетически механизм рвоты объясняется раздражением рвотного центра и вестибулярного анализатора из-за резкого повышения внутричерепного давления. Больные плохо переносят езду, качели и пр.
Внутричерепная гипертензия быстро приводит к астенизации нервной системы и эмоциональным нарушениям. Часто отмечается общая вялость, безынициативность, снижение памяти, внимания, работоспособности, успеваемости. На этом фоне у детей нередко возникают приступы расторможенности, психомоторного возбуждения. У многих нарушается сон. Замечено; что при гипертензионном синдроме дети предпочитают спать на высокой подушке. У маленьких детей симптомокомплекс повышения внутричерепного давления проявляется общим беспокойством, вскрикиваниями, выбуханиями большого родничка, рвотой.
При осмотре ребенка можно увидеть просвечивающуюся сеть подкожных вен на висках и лбу. Возможно увеличение большого родничка, может быть открыт малый родничок и швы между костями черепа. Окружность головы малыша может увеличиваться быстрее, нежели это положено по возрасту.
Вопросы для самоконтроля:
1. Назовите симптомы Брудзинского, технику их проведения.
2. Что такое менингизм, каковы отличия его от менингита?
3. Перечислите возрастные особенности цереброспинальной жидкости здорового ребенка в возрасте с первого по 14 день жизни.
4. Перечислите возрастные особенности цереброспинальной жидкости здорового ребенка с 14 дня по 4-ый месяц жизни.
5. Перечислите возрастные особенности цереброспинальной жидкости здорового ребенка в возрасте 4-6 месяцев.
6. Перечислите возрастные особенности цереброспинальной жидкости здорового ребенка старше 6 месяцев.
7. Назовите основные клинические проявления спазмофилического синдрома у детей.
8. Назовите основные клинические проявления менингеального синдрома у детей.
9. Назовите основные клинические проявления гипертензионного синдрома у детей.
10. Назовите уровень проведения люмбальной пункции в соответствии с возрастом ребенка.
11. Опишите технику проведения люмбальной пункции.
Тестовые задания для самоконтроля:
Выбрать один правильный ответ.
1. К особенностям ликвора новорождённых не относится:
1. положительная реакция Панди
2. большое количество клеточных элементов, белков
3. низкая концентрация сахара
4. преобладание нейтрофилов в клеточном составе
5. физиологическая ксантохромия
6. желтовато-зелёный цвет
2. Уровень спинно-мозговой пункции у детей раннего возраста:
1. выше второго поясничного позвонка
2. на уровне 4-5 поясничных позвонков
3. Проявлениями спизмофилического синдрома не является:
1. Наличие симптома Хвостека
2. Наличие симптома Труссо
3. Наличие симптома Люста
4. Наличие симптома Кернига
4. Основным клиническим проявлением менингеального синдрома не является:
1. Головная боль
2. Рвота
3. Общая гиперестезия
4. Специфическая поза больного
5. Диарея
5. При менингите характерная поза ребенка:
1. Лежит на боку, голова запрокинута, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и подтянуты к животу
2. Лежит на животе, ноги выпрямлены, голова повернута в сторону
3. Сидит согнувшись с опушенными ногами
6. Для менингиального синдрома не характерен симптом:
1. Кернига
2. Брудзинского
3. Ригидность затылочных мышц
4. Лессажа
5. Хвостека
7. Симптом Брудзинского характерен для:
1. Менингеального синдрома
2. Спазмофилического синдрома
8. При гипертензионном синдроме головная боль может сопровождаться:
1. Рвотой
2. Диареей
3. Болями в животе
