Цилиарное тело. Анатомия и функции. Методы исследования

Ресничное, или цилиарное, тело — это средняя утолщенная часть сосудистого тракта глаза, осуществляющая продукцию внутриглазной жидкости. Ресничное тело дает опору хрусталику и обеспечивает механизм аккомодации, кроме того, это тепловой коллектор глаза.

В ресничное тело, располагающееся под склерой посередине между радужкой и хориоидеей, не доступно осмотру: оно скрыто за радужкой. Область расположения цилиарного тела проецируется на склере в виде кольца шириной 6—7 мм вокруг роговицы. В центре, окружая хрусталик, возвышается складчатый ресничный венец шириной 2 мм (corona ciliaris). Вокруг него располагается цилиарное кольцо, или плоская часть цилиарного тела, шириной 4 мм. Оно уходит к экватору и заканчивается зубчатой линией. Кольцо ресничной короны состоит из 70—80 крупных отростков, ориентированных радиально в сторону хрусталика. Пространство между экватором хрусталика и отростчатой частью ресничного тела занято связкой, поддерживающей хрусталик, цинновой связкой. Она является опорой для хрусталика и состоит из тончайших нитей, идущих от передней и задней капсул хрусталика в области экватора и прикрепляющихся к отросткам ресничного тела.

В цилиарном теле выделяют наружный сосудисто-мышечный слой, имеющий мезодермальное происхождение, и внутренний ретинальный, или нейроэктодермальный, слой.

Аккомодационная мышца располагается в передненаружной части ресничного тела. Она включает три основные порции гладкомышечных волокон: меридиональные, радиальные и циркулярные. Меридиональные волокна (мышца Брюкке) - перемещение цилиарного тела вперед. Радиальные волокна (мышца Иванова) - усиливает натяжение цинновой связки.

, циркулярные мышечные волокна (мышца Мюллера) - при сокращении действуют как сфинктер.

Механизм сокращения и расслабления мышечного аппарата лежит в основе аккомодационной функции ресничного тела. При сокращении всех порций разнонаправленных мышц возникает эффект общего уменьшения длины аккомодационной мышцы по меридиану (подтягивается кпереди) и увеличения ее ширины в направлении к хрусталику. Ресничный поясок суживается вокруг хрусталика и приближается к нему. Циннова связка расслабляется. Хрусталик благодаря своей эластичности стремится изменить дисковидную форму на шаровидную, что приводит к увеличению его рефракции.

Сосудистая часть ресничного тела располагается кнутри от мышечного слоя и формируется из большого артериального круга радужки, находящегося у ее корня.

Сосуды располагаются непосредственно под эпителиальным слоем, очень тонки. Такое строение средней части сосудистого тракта глаза обеспечивает функцию секреции внутриглазной жидкости, представляющей собой ультрафильтрат плазмы крови. Внутриглазная жидкость создает необходимые условия для функционирования всех внутриглазных тканей, обеспечивает питанием бессосудистые образования (роговицу, хрусталик, стекловидное тело), сохраняет их тепловой режим, поддерживает тонус глаза. При значительном снижении секреторной функции ресничного тела уменьшается внутриглазное давление и наступает атрофия глазного яблока.

Ресничное тело иннервируется ветвями глазодвигательного нерва (парасимпатические нервные волокна), веточками тройничного нерва и симпатическими волокнами из сплетения внутренней сонной артерии. Воспалительные явления в цилиарном теле сопровождаются сильными болями вследствие богатой иннервации ветвями тройничного нерва. На наружной поверхности ресничного тела имеется сплетение нервных волокон — ресничный узел, от которого отходят ветви к радужке, роговице и цилиарной мышце.

Функции ресничного тела: • опора для хрусталика;• участие в акте аккомодации;• продукция внутриглазной жидкости;• тепловой коллектор переднего отрезка глаза.

При обследовании больного прежде всего обращают внимание на наличие или отсутствие цилиарной болезненности при пальпации сквозь веки зоны проекции цилиарного тела. При подозрении на наличие новообразований полезно провести после закапывания 0,25% раствора дикаина транспупиллярное диафаноскопическое исследование. Для этого необходимо в темном помещении торец световода приложить к роговице и оценить границы цилиарного тела или новообразования. Можно также воспользоваться транссклеральным просвечиванием, когда световод прикладывается к различным участкам склеры, а наблюдают за участком склеры с противоположной стороны (диафаносклероскопия).

2 Хронический конъюнктивит (этиология, клиника, диагностика, принципы лечения и рецептура лекарственных средств).

Хронические конъюнктивиты: Ангулярный блефаро-конъюнктивит (Моракса-Аксенфельда), Трахома, Паратрахома, Фолликулярный, Катаральный

Этиология, патогенез: длительно действующие раздражения конъюнктивы (пыль, дым, химические примеси в воздухе и др.), авитаминоз, расстройства обмена веществ, хронические поражения носа и слезных путей, аметропии.

Симптомы: зуд, жжение, ощущение "песка за веками", светобоязнь, усталость глаз. Разрыхленность, легкая отечность, гиперемия конъюнктивы, скудное слизистое или слизисто-гнойное отделяемое. Течение очень длительное.

Лечение. Устранение вредностей, которые могли обусловить заболевание. Общеукрепляющее лечение. Местно- вяжущие препараты в виде капель: 0,25-0,33% раствор сульфата цинка с адреналином идикаином, 1% раствор резорцина. При обострении процесса - 30% раствор сульфацил-натрия, 0,3% раствор синтомицина, 10% раствор сульфапиридазина натрия.

3 Прободные ранения глазного яблока являются тяжелыми повреждениями глаз, которые при неправильном оказании помощи грозят не только слепотой, но и потерей глаза как органа. По классификации Б.Л. Поляка прободные ранения делятся на три группы:

а) проникающие - повреждение фиброзной капсулы глаза на всю глубину;

б) сквозные - в глазном яблоке имеются входное и выходное отверстия раневого канала;

в) разрушение - такое повреждение оболочек и сред, когда утрачено не только светоощущение и перспективы на возвращение остаточных функций, но и на восстановление даже формы глаза с помощью современной реконструктивной офтальмохирургии.

Лечение прободных ранений глаз на этапе квалифицированной помощи.

Дезинфицирующие капли; Антибиотики +дексазон в толщу н/в; Антибиотики внутривенно (фторхинолоны,аминогликозиды); Мидриатики (миотики);Бинокулярная повязка;

Оказание медицинской помощи раненым с прободными ранениями глаз. лечение прободных ран глаза. Диагносцировав или даже заподозрив прободное ранение глазного яблока, врач (не офтальмолог) должен отказаться от активных манипуляций (промывание, удаление из глаза торчащих инородных тел вправления или отсечения выпавших оболочек). Но уже на догоспитальном этапе начинается профилактика осложнений.Выполнение инъекции в толщу века.

Только в 5-10% прободных ран глазного яблока можно ограничиться консервативным лечением. Эти случаи хорошей адаптации краев ран без фильтрации внутриглазной жидкости (раны линейной формы длиной 1-3 мм, отрицательная проба Зейделя), отсутствие ущемления в ране внутренних оболочек и сред, значительного повреждения внутренних структур глаза, опасного для тканей (металлоз, механические повреждения) внутриглазного осколка. Проводится противовоспалительная терапия (антибиотики, кортикостероиды), рассасывающая и стимулирующая, инстиллируют мидриатики или миотики (в зависимости от локализации раны), назначают постельный режим и бинокулярную повязку на 5-7 сут.

В настоящее время все прободные раны глаз, требующие оперативного лечения, обрабатываются на микрохирургическом уровне.Ведущими принципами микрохирургической обработки прободных ранений глаз являются1.Удаление больших масс крови, инородных тел, разрушенного хрусталика и других нежизнеспособных тканей.2.Реконструкция и максимально возможное восстановление целостности оболочек, их нормального соотношения, формы и тургора глаза. Профилактику патологической фиксации оболочек (прежде всего радужки) и стекловидного тела, в некоторых случаях замещение и протезирование оболочек (керато- и склеропластика, блокирование разрывов сетчатки, замещение стекловидного тела, имплантация ИОЛ). 3.Предупреждение послеоперационных осложнений, в первую очередь раневой инфекции, чрезмерной воспалительной реакции в ответ на альтерацию тканей, глубоких циркуляторных расстройств, ведущих к функциональной гибели и атрофии глазного яблока.4.Как и остальные ранения, прободные ранения глаза нуждаются в срочной хирургической обработке (оптимальный срок 6-12 часов). Но она может быть отложена на некоторое время, если есть возможность произвести эту обработку на более профессиональном уровне.

Билет 12

1 Радужка (iris) — передняя часть сосудистого тракта. Она определяет цвет глаза, является световой и разделительной диафрагмой. Радужка отходит от склеры чуть позади лимба и располагается свободно во фронтальной плоскости в переднем отрезке глаза. Периферическую часть радужки, называемую корнем, можно увидеть только с помощью специального метода — гониоскопии. В центре радужка имеет круглое отверстие — зрачок (pupilla). Концентрично зрачку на поверхности радужки проходит зубчатая линия, образованная переплетением сосудов. Она делит радужку на зрачковый и цилиарный (ресничный) края.

Функции радужки:

• экранирование глаза от избыточного потока света;

• рефлекторное дозирование количества света в зависимости от степени освещенности сетчатки (световая диафрагма);

• разделительная диафрагма: радужка вместе с хрусталиком выполняют функцию иридохрусталиковой диафрагмы, разделяющей передний и задний отделы глаза, удерживающей стекловидное тело от смещения вперед;

• сократительная функция радужки играет положительную роль в механизме оттока внутриглазной жидкости и аккомодации;

• трофическая и терморегуляторная.

Ресничное, или цилиарное, тело (corpus ciliare) — это средняя утолщенная часть сосудистого тракта глаза, осуществляющая продукцию внутриглазной жидкости. Область расположения цилиарного тела проецируется на склере в виде кольца шириной 6—7 мм вокруг роговицы. В цилиарном теле выделяют наружный сосудисто-мышечный слой, имеющий мезодер-мальное происхождение, и внутренний ретинальный, или нейроэкто-дермальный, слой.

Функции ресничного тела:

• опора для хрусталика;

• участие в акте аккомодации;

• продукция внутриглазной жидкости;

• тепловой коллектор переднего отрезка глаза.

2 Трахома -хроническое инфекционное заболевание конъюнктивы. Этиология: Chlamidia trachomatis. Заражение путем переноса отделяемого с больной конъюнктивы на здоровую руками или через загрязненные предметы.

Клиника. Заболевание двустороннее, обычно начинается незаметно, редко остро. 1 стадия - острое нарастание воспалительных реакций, диффузная инфильтрация, отек конъюнктивы с развитием в ней единичных фолликулов, которые имеют вид мутных серых зерен, расположенных беспорядочно и глубоко. Во 2 стадии на фоне усиления инфильтрации и развития фолликулов начинается их распад, образуются рубцы, выражено поражение роговицы. При тяжелой форме и длительном течении трахомы может возникнуть паннус роговицы — распространяющаяся на верхний сегмент роговицы инфильтрация с врастающими в нее сосудами. В 3 стадии - рубцевание при наличии фолликулов и инфильтрации. Образование рубцов на конъюнктиве отличает трахому от хламидийного конъюнктивита. В 4 стадии - разлитое рубцевание пораженной слизистой оболочки. Итог: изменение хрящей век ведут к сужению кокъюнктивальной полости, завороту век, неправильному росту ресниц - трихиазу, высыханию глаза - ксерофтальму.

Лечение. Местное применение 1 % мази или 1 % раствора тетрациклина, эритромицина, 5% мази этазола 3-6 раз в день. При необходимости спустя 1-2 нед от начала лечения - экспрессия фолликулов. В случаях тяжелой трахомы общее применение тетрациклина, этазола, витаминотерапия, дегельминтизация, устранение аллергических проявлений. При осложнениях показано хирургическое лечение.

3 Ионизирующее излучение — рентгеновские лучи, излучения элементов с естественной радиоактивностью (радий, мезотоний и др.) и излучения искусственных радиоактивных элементов (кобальт, фосфор и др.). Различают: альфа-, бета-, гамма-излучение, нейтронное излучение, близкое к излучению протонов. Ионизирующая радиация вызывает повреждения тканей глаза как при непосредственном облучении, так и при общем воздействии на организм (лучевая болезнь). Особенно чувствителен к ионизирующему излучению хрусталик. Помутнения хрусталика (лучевые катаракты) обычно развиваются после \У%—2 мес скрытого периода. Возникновение лучевой катаракты связывают с нарушением обмена веществ в хрусталике.

Клиническая картина. Лучевая катаракта по своей клинической картине напоминает тепловую катаракту. Помутнения появляются вначале у заднего полюса хрусталика, под капсулой, в виде мелкой зернистости или вакуолей. Зернистость постепенно принимает вид кольца. В начальной стадии острота зрения не понижена. При дальнейшем развитии помутнения распространяются кпереди, аксиально, а также и по экватору. Процесс может остановиться на любой стадии; в отдельных случаях катаракта становится зрелой.

Ионизирующее излучение может вызывать также и другие повреждения тканей глаза и его придатков: дерматиты, отек век и выпадение ресниц; инфильтрацию, изъязвления и некроз конъюнктивы; кератиты с образованием стойких помутнений; отек, кровоизлияния и очаги дистрофии в сетчатке; вторичную глаукому.

Профилактика. Максимальное снижение дозы облучения, укрытие источника излучения, автоматизация, дистанционное управление аппаратурой, уменьшение времени общего и местного облучения, периодические медицинские осмотры, в том числе и офтальмологом, лиц, подвергающихся воздействию радиации. -

Лечение. См. Катаракта, лечение.

Прогноз зависит от силы повреждающего действия и вида ионизирующего излучения. При воздействии рентгеновскими лучами и быстрыми нейтронами прогноз особенно тяжелый. После удаления катаракты, если нет изменений в стекловидном теле и сетчатке, может быть получена достаточно высокая острота зрения. Однако при воздействии ионизирующего излучения после удаления катаракты нередко возникает вторичная геморрагическая глаукома, приводящая к резкому снижению зрения

Билет 13

1 Сетчатка. Анатомия и функции. Методы исследования.

Функционально выделяют большую (2/3) заднюю часть сетчатки — зрительную (оптическую) и меньшую (слепую) — ресничную, покрывающую ресничное тело и заднюю поверхность радужки до зрачкового края. Оптическая часть сетчатки прикреплена только у зубчатой линии и около диска зрительного нерва.

10. Внутренняя пограничн. Мембрана – покрывает поверхность сетчатки изнутри; образована основаниями отростков нейроглиальных клеток Мюллера (Мюллеровские клетки-опорная, изолирующая функция, активный транспорт метаболитов).

9. Слой нервных волокон – аксоны ганглиозных клеток, образующих зрительный нерв

8. Ганглиозный слой – состоит из ядер ганглиозных клеток, толщига слоя уменьшается к переферии

7. Внутренний плексиформный слой -отростки нейронов

6. Внутренний ядерный слой – ядра биполярных клеток, ядра амакриновых, горизонтальных и мюллеровских клеток.

5. Наружный плексиформный слой = сетчатый слой

4. Наружный ядерный слой – ядра фоторецеторов.

3. Наружная пограничная мембрана – полоса межклеточных сцеплений

2. Слой палочек и колобочек – клбочки цветоощущение и центральное зрение, палчки – сумеречное зрение.

1. Пигментный слой – прилежит к мембране Бруха хориоидеи.

Функции сетчатки — преобразование светового раздражения в нервное возбуждение и первичная обработка сигнала. Под воздействием света в сетчатке - фотохимические превращения зрительных пигментов= блокирование светозависимых каналов Na+ — Ca2+, деполяризация плазматической мембраны фоторецепторов и генерация рецепторного потенциала. Рецепторный потенциал распространяется вдоль аксона и, достигнув синаптической терминали, вызывает выделение нейромедиатора, который запускает цепь биоэлектрической активности всех нейронов сетчатки, осуществляющих первоначальную обработку зрительной информации. По зрительному нерву информация о внешнем мире передается в подкорковые и корковые зрительные центры мозга.

Кровоснабжение – центральная артерия сетчатки. Аксоны ганглиозных клеток лишены миелиновой оболочки (прозрачность ткани). Сетчатка лишена чувствительных нервных окончаний.

При офтальмоскопии: диск зрительного нерва (нет фоторецепторов), желтое пятно, смотрим разрывы, ишемию, ретинопатию при диабете и гипертонической болезни.

2 Ячмень (hordeulum) — острое гнойное воспаление волосяного мешочка или сальной железы у основания ресницы, связанное с внедрением микроорганизмов. В начальном периоде на ограниченном участке края века появляется припухлость и гиперемия кожи. Осторожное дотрагивание стеклянной палочкой до центральной части отечной зоны вызывает резкую болезненность. Через 1-2 дня гиперемия и отек увеличиваются, а у ресничного края формируется гнойничок по типу маленького фурункула. Спустя еще 2-3 дня ячмень самостоятельно вскрывается, и из него выделяется гной и частицы некротизированной ткани. В случае распространения процесса на вены глазницы и далее в полость черепа возможны тяжелые осложнения. О них, в частности, свидетельствует ухудшение общего состояния, повышение температуры тела, лейкоцитоз.

Первая помощь. Тепловые процедуры (грелка, малогабаритный рефлектор, УВЧ); на формирующийся гнойничок - точечная аппликация 1% спиртового раствора бриллиантового зеленого; в конъюнктивальный мешок 0,25% раствор левомицетина. Если ячмень сопровождается повышением температуры тела, то целесообразна общая антибиотикотерапия. Следует всегда помнить, что ни в коем случае гнойнички на веках нельзя выдавливать! Наличие анастомозов между венами лица, орбиты и пещеристой пазухой при отсутствии у них клапанов создает возможность занесения инфекции в полость черепа.

ХАЛАЗИОН (градина) - округлое образование в хряще века.

Этиология, патогенез: хроническое пролиферативное воспаление мейбомиевой железы и хряща век. Плотное безболезненное образование в толще век округлой формы величиной с небольшую горошину. Кожа над ним приподнята, подвижна, конъюнктива гиперемирована, несколько выступает. При диагностике следует иметь в виду возможность новообразования века.

Лечение хирургическое.

3 Ионизирующее излучение — рентгеновские лучи, излучения элементов с естественной радиоактивностью (радий, мезотоний и др.) и излучения искусственных радиоактивных элементов (кобальт, фосфор и др.). Различают: альфа-, бета-, гамма-излучение, нейтронное излучение, близкое к излучению протонов. Ионизирующая радиация вызывает повреждения тканей глаза как при непосредственном облучении, так и при общем воздействии на организм (лучевая болезнь). Особенно чувствителен к ионизирующему излучению хрусталик. Помутнения хрусталика (лучевые катаракты) обычно развиваются после \У%—2 мес скрытого периода. Возникновение лучевой катаракты связывают с нарушением обмена веществ в хрусталике.

Клиническая картина. Лучевая катаракта по своей клинической картине напоминает тепловую катаракту. Помутнения появляются вначале у заднего полюса хрусталика, под капсулой, в виде мелкой зернистости или вакуолей. Зернистость постепенно принимает вид кольца. В начальной стадии острота зрения не понижена. При дальнейшем развитии помутнения распространяются кпереди, аксиально, а также и по экватору. Процесс может остановиться на любой стадии; в отдельных случаях катаракта становится зрелой.

Ионизирующее излучение может вызывать также и другие повреждения тканей глаза и его придатков: дерматиты, отек век и выпадение ресниц; инфильтрацию, изъязвления и некроз конъюнктивы; кератиты с образованием стойких помутнений; отек, кровоизлияния и очаги дистрофии в сетчатке; вторичную глаукому.

Профилактика. Максимальное снижение дозы облучения, укрытие источника излучения, автоматизация, дистанционное управление аппаратурой, уменьшение времени общего и местного облучения, периодические медицинские осмотры, в том числе и офтальмологом, лиц, подвергающихся воздействию радиации. -

Лечение. См. Катаракта, лечение.

Прогноз зависит от силы повреждающего действия и вида ионизирующего излучения. При воздействии рентгеновскими лучами и быстрыми нейтронами прогноз особенно тяжелый. После удаления катаракты, если нет изменений в стекловидном теле и сетчатке, может быть получена достаточно высокая острота зрения. Однако при воздействии ионизирующего излучения после удаления катаракты нередко возникает вторичная геморрагическая глаукома, приводящая к резкому снижению зрения

Билет 14

1 Хиазма, ход зрительных волокон в ней. Периметрия. Рецепт на очки при анизометропии.

В полости черепа зрительные нервы соединяются над областью турецкого седла, образуя хиазму, которая покрыта мягкой мозговой оболочкой. Снизу хиазма граничит с диафрагмой турецкого седла (сохранившийся участок твердой мозговой оболочки), сверху (в заднем отделе) - с дном III желудочка, по бокам с внутренними сонными артериями, сзади - своронкой гипофиза.

В области хиазмы волокна зрительных нервов частично перекрещиваются за счет порций, связанных с носовыми половинами сетчаток. Переходя на другую сторону, они соединяются с волокнами, идущими от височных половин сетчаток другого глаза, и образуют зрительные тракты. Здесь же частично перекрещиваются и папилломакулярные пучки (аксоны ганглиозных клеток, отходящие от макулярной области сетчатки).

Периметрия – исследование полей зрения.

По Дондерсу: друг напротив друга на расстоянии 50-60 см, врач закрывает правый глаз, больной – правый. Смотрят друг другу в открытые глаза. На срединном расстоянии м\у ними врач показывает пальцы, перемещая их от периферии к центру. Если границы обнаружения пальцев совпадают, то все в норме. Затем все то же для других глаз.

Периметр Ферстера (дуга черного цвета, которую можно смещать в различных меридианах). Подбородок пациента закрепляют на подставке, и врач перемещает по дуге белую или цветную метки от периферии к центру, определяя таким образом границы их обнаружения.

Проекционный периметр универсальный (ППУ) – исследование проводят монокулярно сначала на белый свет, затем на цвета.

В норме на белый цвет: кверху -45-55, кверху кнаружи – 65, кнаружи -90, книзу – 60-70, книзу кнутри – 45, кнутри -55, кверху кнутри – 50 градусов.

Концентрическое сужение ПЗ – пигментная дистрофия сетчатки, поражения зрительного нерва

Симметричные выпадения – опухоль, кровоизлияние, очаг воспаления в основании мозга, области гипофиза или зрительных трактов

Гомонимная битемпоральная гемианопсия – симметричное выпадение височных полей зрения – поражение внутри хиазмы. Гетеронимная встречается редко – склероз сонных артерий.

Гомонимная гемианопсия – одноименное выпадение полей зрения в обоих глазах – поражение зрительных трактов.

Локальные выпадения – скотомы абсолютные (полное выпадение зрит.ф), относительные (понижение восприятия) – поражение сетчатки и зрительных путей. Мерцательные скотомы – спазм сосудов головного мозга. Физиологическая абсолютная скотома существует в норме – 12-18 градусов от центра в височной половине – проекция диска зрит.нерва.

2 Острый эпидемический конъюнктивит Коха-Викса, эпидемический аденовирусный кератоконъюнктивит, эпидемический геморраги­ческий конъюнктивит (этиология, дифференциальная диагностика, профилактика, принципы лечения и рецептура лекарственных средств).

Возбудители: палочка Коха-Уикса. Как правило, происходит экзогенное заражение конъюнктивы. Возможна аутоинфекция. Предрасполагающие факторы-охлаждение или перегревание организма, общее ослабление, микротравмы конъюнктивы. Конъюнктивит Коха-Уикса (острый эпидемический конъюнктивит) передается через загрязненные руки больного и инфицированные предметы, обусловливает эпидемические вспышки и наблюдается в основном летом среди детей в странах жаркого климата. Симптомы, течение. Острое начало: резь в глазах, светобоязнь, слезотечение, отек век, отек и гиперемия конъюнктивы, слизисто-гнойное или гнойное отделяемое. Возможно образование инфильтратов, язв роговицы. При конъюнктивите Коха -Уикса часты множественные мелкие кровоизлияния в конъюнктиве склеры и ее отек в виде треугольных возвышений в пределах глазной щели. Для выяснения этиологии заболевания необходимо бактериологическое исследование конъюнктивального отделяемого.

Лечение. Частые промывания конъюнктивального мешка раствором оксицианида ртути 1:3000-1:5000. Впускание капель 30% раствора сульфацил-натрия, 10% раствора сульфапиридазина натрия, раствора пенициллина или эритромицина (5000-10 000 ЕД/мл) через каждые 2-3 ч, закладывание за веки 30-50% этазоловой мази или 30% мази сульфацил-натрия 4-6 раз в сутки. При тяжелых формах заболевания прием сульфаниламидов внутрь. В случае развития роговичных осложнений-лечение, как при кератитах.

Прогноз при своевременном лечении благоприятный.

Профилактика. Для предупреждения эпидемических вспышек конъюнктивита Коха -Уикса - борьба с бациллоносительством путем санации конъюнктивы детей в детских учреждениях в апреле - мае.

Конъюнктивит аденовирусный (фарингоконъюнктивальная лихорадка). Вирус передается воздушно-капельным путем. Заболевание возникает спорадически и в виде эпидемических вспышек, преимущественно в детских коллективах.

Симптомы. Начало заболевания острое. Поражению глаз, как правило, предшествуют и сопутствуют поражения верхних дыхательных путей, повышение температуры тела, увеличение предушных лимфатических узлов (чаще у детей). Отмечаются слезотечение, светобоязнь, отек и покраснение кожи век, умеренный блефароспазм, гиперемия конъюнктивы, скудное негнойное отделяемое (катаральная форма). Нередко заболевание сопровождается появлением фолликулов (фолликулярная форма) или пленок. Пленчатая форма наблюдается главным образом у детей. Поражение роговицы встречается редко, в виде эпителиального точечного кератита, который вскоре бесследно рассасывается. Диагноз ставят на основании сочетания конъюнктивита с катаром верхних дыхательных путей и регионарной аденопатией, а также данных цитологических, серологических и вирусологических исследований.

Лечение. Гамма-глобулин в/м по 2-3 мл или под конъюнктиву по 0,5 мл - 3-5 инъекций через 2- 3 дня, местно инстилляции 0,1-0,5% раствора ДНК-азы, интерферона и его индуцентов, 0,1 % раствора амантадина по 4-6 раз в день, закладывание за веки 0,5% теброфеновой мази 3-4 раза в день.

Прогноз благоприятный: через 2-4 нед наступает полное выздоровление.

Профилактика заключается в своевременном выявлении и изоляции больных, тщательном соблюдении больными и окружающими их лицами правил личной гигиены и асептики.

3 Ранения век. Классификация, неотложная помощь при ранениях век.

Различают сквозные и несквозные ранения век. В первом случае повреждается кожа и иногда мышечный слой, При сквозном ранении страдают все слои века, в т.ч. хрящ и конъюнктива (т.е. кожно-мышечная и тарзоконъюнктивальная пластинки. Ранения век могут быть без повреждения свободного края и с его повреждением. В случае повреждения свободного края века рана зияет, т.к. ее края растягиваются волокнами разорванной круговой мышцы и создается впечатление дефекта тканей, нередко при этом глазное яблоко оказывается неприкрытым, роговица подсыхает, слущивается эпителий, возникают эрозии, которые без интенсивного лечения осложняются язвами роговицы. Встречаются и отрывы век, когда рана проходит через внутреннюю или наружную спайку (частичные отрывы). При ранениях крупными осколками отрыв или разрыв века часто сопровождаются тяжелыми ранениями или контузиями глазного яблока. Повреждаются и костные стенки глазницы и тогда возникают тяжелые сочетанные ранения (орбитосинусальные или орбитокраниальные). При обследовании таких раненых определяют наличие диплопии, эмфиземы (повреждение внутренней стенки глазницы и решетчатого лабиринта), осторожно пальпируются костные края глазницы (симптом "ступеньки", крепитация), проверяют, нет ли в глубине раны костных отломков (не допускается зондирование раны), нет ли истечения спиномозговой жидкости.

Для окончательной диагностики характера ранения необходима рентгенография всего черепа (а не только глазницы) в двух проекциях: прямой - носо-подбородочной и боковой.

Благодаря хорошему кровоснабжению процесс заживления ран век редко осложняется инфекцией. В связи с этим целесообразно наложение первичных швов, а в ряде случаев и с элементами первичной пластики местными тканями. Во всех случаях хирургической обработки экономно иссекаются только явно нежизнеспособные (некротизированные) ткани.

Отрыв века у внутреннего угла, как правило, сопровождается повреждением слезного канальца. При хирургической обработке таких ран следует стремиться сшить концы разорванного слезного канальца на зонде Б.Л. Поляка или использовать для пластики тонкую (1мм) силиконовую нить. Такая помощь оказывается в условиях специализированного отделения.

Оказание первой врачебной помощи при ранениях век заключается в остановке кровотечения, удалении инородных (поверхностных) тел с помощью ватных банничков, марлевых шариков, салфеток, смоченных растворами антисептиков (фурацилин, борная кислота, димексид), можно использовать пинцет, тушировании краев раны 1% р-ом бриллиантовой зелени, присыпании раны порошком сульфаниламида или антибиотика; в случае подозрения на повреждение тарзоорбитальной фасции (тонкая сухожильная пластинка, проходящая между краем глазницы и прикрывающей вход в нее) возникает опасность развития абсцесса и флегмоны глазницы - назначают интенсивную антибиотикотерапию (внутрь, в/мышечно, в/венно). При изолированном ранении век накладывается асептическая монокулярная повязка, в случае кровотечения - давящая. Вводится ПСС или столбнячный анатоксин.

Билет 15

1 Рефракция глаза. Определение, классификация. Для нормальных зрительных функций необходимо, чтобы все преломляющие среды глаза были прозрачными, а изображение от объектов, на которые смотрит глаз, формировалось на сетчатке. Глаз обладает преломляющей способностью, т.е. рефракцией и является оптическим прибором. Преломляющими оптическими средами в глазу являются: роговая оболочка (42—46 Д) и хрусталик(18—20Д). Физическая рефракция – преломляющая сила оптической системы, которая определяется длиной фокусного расстояния и измеряется в диоптриях. Одна диоптрия равна оптической силе линзы с длиной фокусного расстояния в 1 метр: Однако для получения четкого изображения важна не преломляющая сила глаза, а ее способность фокусировать лучи точно на сетчатке. В связи с этим офтальмологи пользуются понятием клинической рефракции, под которой понимают положение главного фокуса оптической системы глаза по отношению к сетчатке. Различают статическую и динамическую рефракцию. Под статической подразумевают рефракцию в состоянии покоя аккомодации, например, после закапывания холиномиметиков (атропина или скополамина), а под динамической – с участием аккомодации.
виды статической рефракции: В зависимости от положения главного фокуса (точка, в которой сходятся параллельные оптической оси лучи, идущие в глаз) по отношению к сетчатке различают два вида рефракции – эмметропию, когда лучи фокусируются на сетчатке, или соразмерную рефракцию, и аметропию – несоразмерную рефракцию, которая может быть трех видов: миопия (близорукость) – это сильная рефракция, параллельные оптической оси лучи фокусируются перед сетчаткой и изображение получается нечетким; гиперметропия (дальнозоркость) – слабая рефракция, оптической силы недостаточно и параллельные оптической оси лучи фокусируются за сетчаткой и изображение так же получается нечетким. И третий вид аметропии – астигматизм — наличие в одном глазу двух различных видов рефракции или одного вида рефракции, но разной степени преломления. При этом образуется два фокуса и в результате изображение получается нечетким. Каждый вид рефракции характеризуется не только положением главного фокуса, но и наилучшей точкой ясного зрения (punktum remotum) – это точка из которой должны выйти лучи, чтобы сфокусироваться на сетчатке. Для эмметропического глаза дальнейшая точка ясного зрения находится в бесконечности (практически это – в 5 метрах от глаза). В миопическом глазу параллельные лучи собираются перед сетчаткой. В гиперметропическом глазу параллельные оптической оси лучи фокусируются за сетчаткой. Каждый вид рефракции отличается друг от друга и своим отношением к оптическим линзам. При наличии сильной рефракции – миопии для перемещения фокуса на сетчатку требуется ее ослабление, для этого используются рассеивающие линзы. Соответственно при гиперметропии требуется усиление рефракции, для этого необходимы собирающие линзы.

Субьективный способ рефрактометрии.С помощью набора пробных очковых стекол. 1этап-определение вида клинич рефракции. 2эт-Опр степени аметропии. Последовательно увелич силу коррегирующих линз. (+ мио – гипер). Опр по самомой слабой/сильной линзе.

Обьективный способ рефрактометрии. Скиаскопия(теневая проба). Темная комната. Лампа слева сзади. Плоским зеркалом офтальмоскопа двигаем тень на глазу. Если тень в ту же(эмметропия,гиперметропия,миопия <1). Если в противопол то миопия >1. Затем исп скиаскопич линейку. (миопия >1-минусовые стекла) Приборная рефрактометрия.

2 Неврит зрительного нерва. Этиология, клиника, дифференциальная диагностика, лечение. Этиология: общие острые и хронические инфекции (грипп, ангина, сыпной тиф, сифилис, туберкулез, бруцеллез и др.) и интоксикации (метиловый спирт и др.), диабет, подагра, болезни крови, нефрит, фокальная инфекция (тонзиллит, синусит, отит и др.), воспалительные заболевания головного мозга и его оболочек и т. д.

Неврит зрительного нерва начинается без предвестников. Следует однако иметь в виду, что заболевание может явиться осложнением общих инфекционных процессов, очаговой инфекции, воспалительных процессов в орбите, болезней ЦНС.

Понижение остроты зрения бывает значительным - до сотых, а иногда и до светоощущения. Прямая зрачковая реакция на свет заметно снижается, как и содружественная реакция на здоровом глазу. Спустя несколько дней обнаруживается центральная скотома. При офтальмоскопии диск зрительного нерва гиперемирован и отечен, границы его стушеваны. Вены расширены, артерии сужены.

Патогенез: непосредственное распространение воспалительного процесса на зрительный нерв из придаточных пазух носа или оболочек головного мозга, метастазирование инфекта при бактериемии, реакция нервной ткани на сенсибилизацию при общих инфекциях и интоксикациях.

Симптомы. Понижение зрения, концентрическое, иногда неравномерное сужение поля зрения, в первую очередь на цвета, центральные и парацентральные скотомы в поле зрения. Диск зрительного нерва гиперемирован, не проминирует (исключение составляет форма неврита с отеком), его границы нечетки. Артерии сетчатки обычно несколько сужены, вены расширены и извиты. Возможны кровоизлияния на диске и около него. От застойного диска зрительного нерва и псевдоневрита отличается быстро наступающим и значительным падением зрительных функций.

Лечение прежде всего основного заболевания; применение антибиотиков (лучше широкого спектра действия) и кортикостероидов; при явлениях отека - 50% раствор глицерина внутрь (из расчета 1,5 г/кг) в течение недели, диакарб по 0,25 г 2-3 раза в день, 40% раствор глюкозы по 20 мл в/в- 15-20 вливаний, 40% раствор гексаметилентетрамина (уротропин) в/в по 10 мл-10 вливаний; витамины В1 и В12 в/м по 1 мл ежедневно - 15-20 инъекций. В периоде стихания воспалительных явлений - общестимулирующие и сосудорасширяющие препараты (никотиновая кислота по 0,05 г, нигексин по 0,25 г 2 раза в день, папаверин по 0,02 г 3 раза в день, экстракт алоэ, ФиБС и др.), аутогемотерапия.

ЗДЗН - невоспалительный отек (неврит)диска зрительного нерва.

Этиология: заболевания ЦНС, сопровождающиеся повышением внутричерепного давления.

Патогенез: затруднение оттока жидкости в полость черепа по межоболочечным пространствам зрительного нерва.

Симптомы: диск зрительного нерва увеличен, выбухает в стекловидное тело, его границы не определяются; вены в области диска расширены, извиты, артерии сужены. Слепое пятно увеличено. Острота зрения и поле зрения долго остаются нормальными. Их прогрессивное ухудшение отмечается по мере перехода процесса в атрофию зрительного нерва. Диагноз основывается на результатах офтальмо-, невро- и рентгенологического исследований, в спорных случаях - на данных флюоресцентной ангиографии.

Лечение направлено на устранение причины, вызвавшей застойный диск. Для уменьшения отека проводят осмотерапию и дегидратационную терапию. При развитии атрофии зрительного нерва - соответствующее лечение.

Застойный диск	Неврит
Ликворная гипертензия, ВЧД повышается в силу объемного процесса в головном мозге (опухоль)	В 70% случаев исключают демиелинизирование, приводящее к рассеянному склерозу (на 1000 человек – 3-5 больных).
Гиперемия	Острота зрения снижается сразу и навсегда, поля зрения сужаются, появляются скотомы.
Форма: грибовидная, Границы: размытые, красного цвета, возвышается в виде гриба, арт\вены=1\3, расширены и змеевидно плетутся.	Офтальмологическая картина схожа с застоем.

3 Инородные тела роговицы и конъюнктивы. Клиника, диагностика, лечение.

При ранах роговицы значительных размеров может отсутствовать передняя камера или наблюдаются кровоизлияния в нее.

Если осколок внедрился в глаз не по центру, то при биомикроскопии не всегда можно увидеть отверстие в радужке.

При центральном расположении раны инородное тело может остаться в хрусталике или проникает в задний отдел глаза.

Кровоизлияние в стекловидное тело различной интенсивности чаще наблюдается при травме цилиарного тела или сосудистой оболочки инородным телом.

При внедрении инородного тела больших размеров клинически определяется зияние раны роговицы или склеры с выпадением сосудистой оболочки и стекловидного тела.

При биомикроскопии инородное тело выявляют в передней камере, хрусталике, стекловидном теле или на глазном дне.

При длительном пребывании железосодержащего инородного тела в глазу проявляются симптомы сидероза. В роговице появляется пигментация коричневого цвета вокруг осколка, радужка приобретает более темную или желто-бурую окраску, в углу передней камеры при гониоскопии также обнаруживают отложения пигмента, в хрусталике наряду с помутнениями, вызванными его травмой, под передней капсулой наблюдаются отложения коричневых зерен пигмента.

Удаление инородных тел из роговицы. Даже очень мелкие инородные тела в роговице могут стать причиной развития воспалительных инфильтратов, которые затем приводят к ее помутнению. Инородные тела, локализующиеся в поверхностных слоях роговицы, иногда выпадают самостоятельно.

Инородное тело, локализующееся в хрусталике, удаляют магнитом после вскрытия передней камеры или вместе с хрусталиком в случае амагнитной природы осколка с последующей интраокулярной коррекцией афакии.

При проникающих ранениях глаза с внедрением инородных тел, помимо выполнения оперативных вмешательств, требуется назначение разнообразных лекарственных средств, поскольку, как правило, эти ранения осложняются посттравматическим гемофтальмом, развитием инфекции, стойкой гипотонией или гииертензией, выраженными рубцовыми изменениями фиброзной капсулы и внутренних структур глаза, что может привести к деформациям, функциональной и косметической неполноценности.

В ранние сроки после ранения показаны инстилляции антисептиков и АБ, а также инъекции под конъюнктиву АБ широкого спектра действия (гентамицин, ампициллин, линкомицин, клафоран) для профилактики внутриглазной инфекции. Можно также принимать внутрь таривид (по 200 мг в день в течение 7—10 дней), квинтор (в дозе 250—500 мг 2 раза в день 7 дней), сумамед (по 500 мг 3 дня), максаквин (в дозе 400 мг 7—10 дней). Местно в виде капель назначают АБ и глюкокортикостероидные препараты (софрадекс, макситрол, таразон, дексагентамицин, тобрадекс, максидекс, дексапос и Др.).

Хороший эффект дают нестероидные противовоспалительные препараты (наклоф, дикло-ф) в виде капель. При необходимости используют индометацин, реопирин, бутадион, метиндол, ибупрофен, вольтарен и др. (в таблетках).

В зависимости от клинических проявлений процесса назначают ангиопротекторы, стимуляторы репарации, мистики или мидриатики, антигипертензивные препараты и диуретики.

Билет 16

1 Острота зрения. Субъективные и объективные методы определения остроты зрения.

Острота зрения(ОЗ) — способность глаза различать две точки раздельно при минимальном расстоянии между ними, которая зависит от особенностей строения оптической системы и световоспринимающего аппарата глаза.

Визометрия: 1) Субъективный метод: специальные таблицы, содержащие буквы, цифры или значки различной величины, а для детей — рисунки. Их называют оптотипами.

По таблице Головина — Сивцева, помешенной в аппарат Рота. Нижний край таблицы на 120 см от пола. Пациент сидит на расстоянии 5 м от таблицы. Сначала определяют ОЗ правого, затем — левого глаза. Второй глаз закрывают заслонкой.

Таблица - 12 рядов букв или знаков, их величина постепенно уменьшается от верхнего ряда к нижнему. В построении таблицы использована десятичная система: при прочтении каждой последующей строчки острота зрения увеличивается на 0,1- Справа от каждой строки указана ОЗ, которой соответствует распознавание букв в этом ряду.

При ОЗ ниже 0,1 обследуемого приближаем к таблице до момента, когда он увидит первую строку. Расчет остроты зрения по формуле Снеллена: V=d/D, где d — расстояние, с которого обследуемый распознает оптотип; D – расстояние, с которого данный оптотип виден при нормальной ОЗ. Для ОЗ ниже 0,1 применяют оптотипы, разработанные Б. Л. Поляком, в виде штриховых тестов или колец Ландольт.

2) Объективный способ определения ОЗ, основанный на оптокинетическом нистагме. С помощью специальных аппаратов обследуемому демонстрируют движущиеся объекты в виде полос или шахматной доски. Наименьшая величина объекта, вызвавшая непроизвольный нистагм (увиденный врачом), и соответствует ОЗ исследуемого глаза.

2 Острые конъюнктивиты Возбудители: стафилококки или стрептококки. Веки по утрам склеены обильным отделяемым, которое может быстро изменяться от слизистого до гнойного. Отделяемое стекает через край века, засыхает на ресницах. При наружном осмотре выявляют гиперемию конъюнктивы век, переходных складок и склеры. Слизистая оболочка набухает, теряет прозрачность, рисунок мейбомиевых желез стирается. Выраженность поверхностной конъюнктивальной инъекции уменьшается по направлению к лимбу. Процесс может распространиться на роговицу – формируется поверхностный краевой кератит. Поражаются оба глаза поочередно.

Диагностика: посев отделяемого на возбудитель, внешний осмотр, исследование конъюнктивы.

Лечение бактериальных конъюнктивитов. При бактериальных конъюнктивитах после закапывания раствора анестетика гнойное отделяемое удаляют путем промываний: конъюнктивального мешка дезинфицирующими растворами. Показаны сульфаниламиды и антибиотики широкого спектра действия. Промывания антисептиками и инсталляции сульфаниламидов и антибиотиков делают ежечасно в течение 3 дней, затем через 2 ч еще в течение 3 дней и далее по показаниям. В качестве анестетиков применяют 1—2% раствор лидокаина. В качестве антисептиков используют 2% раствор борной кислоты, раствор фурацилина 1:5000. Сульфаниламиды применяют в виде 10—20% раствора сульфацил-натрия. Антибиотики - аминогликозиды, благодаря широкому спектру антимикробной активности (0,3% раствора гентамицина, 0,3% раствора тобрамицина). Фторхинолоны –0,3% раствор ципрофлоксацина, офлаксацина или ломефлоксацина.

Профилактика эпидемического конъюнктивита (аденоверусный кератоконъюнктивит)- осмотр глаз каждого больного в день госпитализации для предупреждения заноса инфекции в стационар, ранннее выявление случаев развития заболевания в стационаре, изоляция больных при единичных случаях заболевания и карантин при вспышках (инкубационный период 3-14 дней, чаще 4-7 дней), противоэпидемические мероприятия, санитарно-просветительная работа.

3 Основные методы рентгенодиагностики в офтальмологии

Следует помнить, что все рентгенологические исследования проводят после тщательного клинического обследования больного, в ходе которого необходимо заранее обратить внимание на механизм травмы, характер и протяженность раны, наличие симптома "ступеньки" или локальной болезненности при пальпации костного края глазницы (в том числе с использованием стеклянной палочки), подкожной эмфиземы и многих других признаков, которые также необходимо учитывать при оценке рентгенограмм.

Рентгенографию проводят для оценки состояния костных структур мозгового черепа, глазницы (целостности стенок, отверстий), а также для обнаружения, локализации и определения подвижности рентгеноконтрастных инородных тел.

Обычно в целях диагностики проводят обзорную рентгенографию, затем локализационную и, при необходимости, уточняющую. Кроме того, рентгенографию применяют при исследовании слезоотводящих путей.

Для общей оценки костных структур сначала проводят обзорную скелетную рентгенографию черепа в прямой (носоподбородочной), боковой (профильной) и полуаксиальной проекциях.

При обнаружении инородных тел в проекции глазницы для уточнения расположения инородного тела относительно глазного яблока и оболочек проводят локализационную рентгенографию с использованием протезов Комберга-Балтина, которые выполнены из алюминия и представляют собой тонкое сферичное кольцо, напоминающее долю "скорлупки" с радиусом кривизны 12, 13,5 и 15 мм. В алюминиевом кольце имеются четыре точечных свинцовых вкрапления, которые отчетливо проявляются на рентгенограммах. Снимки делают в прямой (носоподбородочной), боковой и полуаксиальной проекциях.

На прямом (переднем) снимке можно определить, в каком меридиане залегает инородное тело и отстояние от сагиттальной оси глаза до осколка (рис. 57). Кроме того, отмечают отстояние осколка от горизонтальной плоскости (выше или ниже) и от сагиттальной плоскости (к виску или к носу). На боковом снимке карандашом соединяют две крайние вертикальные метки, а из средней сдвоенной тени (от меток, расположенных на 3 и 9 часах) проводят перпендикуляр, направленный к вершине глазницы и определяют отстояние от плоскости лимба, а также отстояние от горизонтальной плоскости (выше или ниже). Для уточнения локализации оценивают полуаксиальный снимок, на котором должны совпасть и наложиться одна на другую метки, расположенные на 12 и 6 часах. Оценивается также отстояние инородного тела от плоскости лимба и отстояние от сагиттальной плоскости (к виску или к носу).

Полученные результаты переносят на специальные бланки со схемами глаза в различных проекциях, сопоставляют данные на схеме фронтального сечения, а затем, после анализа всех схем, производят реконструкцию в плоскости меридиана залегания инородного тела. На схеме откладывают проекцию инородного тела, исходя из отстояния от плоскости лимба и отстояния от сагиттальной оси. Оценивается расположение инородного тела относительно оболочек глаза. При этом, как правило, учитывают данные эхобиометрии исследуемого глаза или, при наличии противопоказаний, - парного.

Для уточнения состояния костных структур глазницы делают снимки глазниц.

При подозрении на наличие изменений в канале зрительного нерва делают снимки по Резе. При этом пациента укладывают лицом вниз, так, чтобы он касался стола носом, верхней челюстью и наружным краем глазницы. При такой укладке на снимке канал зрительного нерва выглядит как окружность. Необходимо сравнить диаметр канала справа и слева.

Бесскелетная рентгенография (по Фогту) проводится для обнаружения мельчайших и слабоконтрастных осколков, внедрившихся в передний отдел глаза или в толщу век. Снимки производят в боковой проекции или в аксиальной. При боковых снимках более узкую заготовку приставляют к внутреннему или наружному углу глаза и располагают трубку таким образом, чтобы между пленкой и трубкой попадали структуры глазного яблока без захвата расположенных рядом костных структур.

При аксиальном снимке более широкую пленку ориентируют в горизонтальной плоскости под глазом, вводя ее глубоко в нижний конъюнктивальный свод или в кожную складку под нижним веком. При этом трубку располагают сверху так, чтобы верхний край глазницы не проецировался на пленку и не скрывал детали переднего отрезка глаза (голова пациента немного запрокинута).

Для того, чтобы получать качественные снимки, желательно, чтобы рентгентехник выработал адекватный режим съемки, при котором на снимках будут видны мягкие ткани, окружающие костные структуры, в том числе и контуры век. Для ориентировочной выработки режима рекомендуют делать снимки фаланг пальцев.

Билет 17

1 Слёзные органы. Анатомия и функции. Методы исследования.

состоят из слезной железы, продуцирующей слезную жидкость (слезу), и слезоотводящих путей. Слезная железа принадлежит к сложным трубчатым серозным железам. Она представлена орбитальной и пальпебральной частями, разделенными широким сухожилиеммышцы, поднимающей верхнее веко. Орбитальная часть расположена в ямке слезной железы лобной кости на латерально-верхней стенке глазницы и недоступна осмотру; пальпебральная часть находится ниже, под верхним сводом конъюнктивы. Размер орбитальной части железы в горизонтальном направлении равен 10—12 мм, в вертикальном — 20—25 мм, толщина 5 мм; размеры пальпебральной части соответственно равны 9—11 мм, 7—8 мм, толщина 1—2 мм. Выводные протоки обеих частей желез (около 20—30) открываются в наружной части верхнего конъюнктивального свода. Кровоснабжение слезной железы осуществляется за счет слезной артерии, отходящей от глазной артерии, кровоотток происходит через слезную вену. Основная роль в регуляции секреции слезной железы принадлежит парасимпатическим волокнам, входящим в состав лицевого нерва. Центр рефлекторного слезоотделения находится в продолговатом мозге. Помимо основной слезной железы в своде конъюнктивы имеется от 10 до 30 добавочных мелких трубчатых слезных желез (железы Краузе, Вальдейра).

Слезотводящие пути – слезные канальца, слезный мешок, носослезный проток.

Слезные канальца. Начинаются слезными точками, они ведут в вертикальную часть канальцев, затем ход их меняется на горизонтальный. Далее постепенно сближаясь, открываются в слезный мешок.

Слезный мешок открывается в носослезный проток. У выходного протока слизистая оболочка образует складку, которая имеет роль запирающего клапана.

Постоянный отток слезной жидкости обеспечивается за счет:- Мигательных движений век- Сифонного эффекта с капиллярным протяжением жидкости, заполняющей слезные пути- Перистальтического изменения диаметра канальцев- Присасывающей способности слезного мешка- Отрицательного давления, создающегося в полости носа при аспирационном движении воздуха.

Диагностика: Цветная слезно-носовая проба – закапать флюросцеин натрия. Через 5 минут высморкаться – есть флюросцеин – проба «+». Через 15 мин – есть проба замедленная; через 20 мин – нет проба «-».

Проба Полика (канальцевая): закапать колларгол 3%. Через 3 мин нажать на слезный мешок, если из слезной точки проступила капля жидкости, то проба +. Промывание: вводим в канал р-р флюросцеина. Зондирование. Рентген контраст.

2 Воспалительные заболевания сосудистой и сетчатой оболочек (хориоретиниты).

Хориоидиты(этиология, клинические формы, диагностика, принципы лечения).

Термин "хориоидит" объединяет группу заболеваний воспалительного генеза, развивающихся в собственно сосудистой оболочке глаза. Изолированный хориоидит наблюдается редко.

Этиология: бактериальные, вирусные, паразитарные, грибковые, токсические, лучевые, аллергические агенты.

токсоплазмоз, туберкулез, гистоплазмоз, токсокароз, кандидоз, сифилис, а также вирусные инфекции (преимущественно группы герпеса), которые могут обусловить клиническую картину острого нейроретинохориоидита или вызвать тяжелые распространенные хориоретиниты в условиях иммуносупрессии (при СПИДе, пересадке органов и др.).

Хориоидиты могут быть эндогенными и экзогенными, возникающими при травматическом иридоциклите и заболеваниях роговицы.

По локализации процесса хориоидиты подразделяют на центральные (инфильтрат располагается в макулярной области), перипапиллярные (очаг воспаления локализуется возле или вокруг диска зрительного нерва), экваториальные (в зоне экватора) и периферические (на периферии глазного дна у зубчатой линии).

В зависимости от распространенности процесса хориоидиты могут быть очаговыми (фокальными), многофокусными диссеминированными (мультифокальными) и диффузными.

Жалобы на вспышки, мерцания и летающие "мушки" перед глазами, затуманивание и снижение зрения, плавающие помутнения, искажение предметов, снижение сумеречного зрения возникают при локализации процесса в заднем отделе глаза, вовлечении в патологический процесс сетчатки и стекловидного тела.

При периферическом расположении очага воспаления жалобы часто отсутствуют, в связи с чем заболевание выявляют случайно при офтальмоскопии.

При офтальмоскопии выявляют хориоретинальные инфильтраты, параваскулярные экссудаты, которым соответствуют скотомы в поле зрения. При активном воспалении на глазном дне видны сероватые или желтоватые очаги с нечеткими контурами, проминирующие в стекловидное тело, сосуды сетчатки проходят над ними, не прерываясь.

При прогрессировании процесса отмечается помутнение сетчатки над хориоидальным очагом, небольшие сосуды сетчатки в зоне отека становятся невидимыми.

В отдельных случаях развивается помутнение в задних отделах стекловидного тела в связи с инфильтрацией его клеточными элементами и образованием мембран.

Под влиянием лечения хориоретинальный очаг уплощается, становится прозрачным, приобретает более четкие контуры.

Когда воспалительный процесс стихает, на границе очага появляется пигментация в виде мелких точек. На месте очага исчезают мелкие и средние сосуды хориоидеи, которая истончается, и через нее просвечивает склера. При офтальмоскопии виден белый очаг или очаги с крупными сосудами хориоидеи и пигментными глыбками.

Четкие границы и пигментация очага свидетельствуют о переходе воспаления в стадию атрофии хориоидеи и пигментного эпителия сетчатки.

Диагноз устанавливают на основании результатов прямой и обратной офтальмоскопии, ФАГ, иммунологического и биохимического исследований, регистрации ЭРГ и ЭОГ и др.

Лечение должно быть индивидуальным, его интенсивность и длительность определяются инфекционным агентом, тяжестью и локализацией процесса, выраженностью иммунологических реакций.

Этиотропное – применение противовирусных, АБ и противопаразитарных препаратов. Иммунотропная терапия либо иммуносупрессоры, либо иммуностимуляторы. индукторы интерферона (интерфероногены) и интерфероны.

Кортикостероиды. Гипосенсибилизацию осуществляют с целью снижения чувствительности сенсибилизированных тканей глаза при туберкулезных, токсоплазмозных, вирусных, стафилококковых и стрептококковых хориоидитах.

Антигистаминные препараты (тавегил, супрастин, кларитин, телфаст и др.). Циклоспорин А и препараты вилочковой железы. ФТ и физические методы воздействия (электрофорез лекарственных препаратов, лазеркоагуляция, криокоагуляция). Ферменты (трипсин, фибринолизин, лидазу, папаин, лекозим, флогэнзим, вобензим и др.).

На всех этапах показана витаминотерапия (витамины С, В6, В1, В12).

3 Ультрафиолетовые лучи вызывают заболевание глаз, называемое электроофтальмией.

Клиническая картина. Через 6—8 ч после облучения появляются острая боль, блефароспазм и обильное слезотечение, гиперемия конъюнктивы, иногда хемоз ее и перикорнеальная инъекция; эпителий роговицы может быть кое-где отечен, при биомикроскопии бывают видны мелкие эрозии.

Профилактика. Для электросварщиков — щитки или шлемы с соответствующими светофильтрами, светозащитные очки (марки 030-4, 030-8, 030-10 н др.). Электросварку рекомендуется проводить в отдельных помещениях, а при работе на крупных объектах — изолировать работающего от излучения при помощи переносного защитного экрана. Необходимо проводить инструктаж рабочих; вывешивать плакаты, предупреждающие об опасности наблюдения за электросваркой незащищенными глазами. При работе с источниками ультрафиолетового излучения обязательно ношение защитных очков; то же для работников Заполярья и высокогорных районов. Во время съемок кинофильмов необходимо устанавливать светофильтры перед источниками света.

Лечение. Прохладные примочки с водой или 1% раствором карбоната натрия, инстилляции 0,5% раствора дикаина 3—4 раза в день, 0,1% раствора адреналина гидрохлорида, вазелинового масла. С целью устранения сужения зрачка — инсталляции 1 % раствора гоматропина гидробромида. Пребывание в затемненном месте или ношение светозащитных очков.

Прогноз. При правильном лечении процесс заканчивается в течение 1—2 сут. При повторяющихся поражениях может развиться хроническая электроофтальмия, характеризующаяся гиперемией конъюнктивы в области глазной щели и астенопическими явлениями.

Билет 18

1 Конъюнктива. Анатомия и функции. Методы исследования.

Соединительная оболочка глаза, или конъюнктива, — это слизистая оболочка, которая выстилает веки с задней стороны и переходит на глазное яблоко вплоть до роговицы и, т.е., соединяет веко с глазным яблоком.

При закрытой глазной щели соединительная оболочка образует замкнутую полость — конъюнктивальный мешок, представляющий собой узкое щелевидное пространство между веками и глазным яблоком.

Слиз обол, покрывающая заднюю поверхность век – конъюнктива век, а покрывающую склеру — конъюнктивой глазного яблока или склеры.

Часть конъюнктивы век, которая, образуя своды, переходит на склеру, именуют конъюнктивой переходных складок или сводом. Соответственно различают верхний и нижний конъюнктивальные своды.

У внутреннего угла глаза, в области рудимента третьего века, конъюнктива образует вертикальную полулунную складку и слезное мясцо.

В конъюнктиве выделяют два слоя — эпителиальный и субэпителиальный.

Конъюнктива век плотно сращена с хрящевой пластинкой.

Эпителий многослойный, цилиндрический с большим кол-вом бокаловидных клеток.

Гладкая, блестящая, бледно-розовая, сквозь нее просвечивают проходящие в толще хряща желтоватые столбики мейбомиевых желез.

Даже при нормальном состоянии слизистой оболочки у наружного и внутреннего углов век покрывающая их конъюнктива выглядит слегка гиперемированной и бархатистой из-за наличия мелких сосочков.

Конъюнктива переходных складок соединена с подлежащей тканью рыхло и образует складки, позволяющие глазному яблоку свободно двигаться.

Конъюнктива сводов покрыта многослойным плоским эпителием с небольшим количеством бокаловидных клеток. Субэпителиальный слой представлен рыхлой соединительной тканью с включениями аденовидных элементов и скоплений лимфоидных клеток в виде фолликулов.

В конъюнктиве большое число дополнительных слезных желез Краузе.

Конъюнктива склеры нежная, рыхло соединена с эписклеральной тканью. Многосл плоский эпит конъюнктивы склеры плавно переходит на роговицу.

Кровоснабжение конъюнктивы век осуществляется за счет сосудистых стволов, отходящих от артериальных дуг пальпебральных артерий. В конъюнктиве же глазного яблока содержатся два слоя сосудов — поверхностный и глубокий. Поверхностный образован ветвями, отходящими от артерий век, а также передними ресничными артериями (ветви мышечных артерий). Чувствительная иннервация конъюнктивы обеспечивается слезным, подблоковым и подглазничным нервами (nn. lacrimalis, infratrochlearis et п. infraorbitalis). (1,2 ветвь тройничного нерва

Основная ф-ция конъюнктивы — защита глаза: при попадании инородного тела появляется раздражение глаза, ↑секреция слезной жидкости, учащаются мигательные движения, в рез-те чего инородное тело механически удаляется из конъюнктивальной полости.

Защитная роль - благодаря обилию в ней лимфоцитов, плазматических клеток, нейтрофилов, тучных клеток и наличию Ig.

Методы исследования: Выворот верхнего и нижнего века. Для верхнего необходимо произвести их выворот. Нижнее веко выворачивается без труда путем оттягивания его большим пальцем руки врача вниз при одновременном повороте глаза пациента вверх. Что касается верхнего века, то известны два способа его выворота - простой и двойной. Первый позволяет осматривать только тарзальную (хрящевую) часть слизистой оболочки, а второй - дополнительной весь верхний свод конъюнктивальной полости.

2 Воспалительные заболевания краев век. Этиология, клинические формы, диагностика, лечение. Блефарит — воспаление края века. Различают несколько форм: простой, язвенный, чешуйчатый и мейбомиевый. По этиологии выделяют инфекционные, воспалительные и невоспалительные блефариты. Инфекционные блефариты чаще бывают бактериальными (стафилокок,стрептокок), а также вирусными, грибковыми; причиной этой формы блефарита могут клещи, вши.

Простой блефарит характеризуется гиперемией, утолщением края век, выпадением ресниц. Отмечается легкий зуд век, раздражение глаз (глаза чувствительны к свету, пыли, дыму). Иногда простой блефарит сочетается с хроническим конъюнктивитом.

Лечение должно быть направлено на устранение основной причины. При аномалиях рефракции показаны соответствующие очки. К лекарственным средствам местного применения относятся антибактериальные (тетрациклин, тобрекс, тобрекс 2Х, цилоксан,эритромицин), антисептические (экстракт цветков календулы, витабакт, экстракт цветков ромашки), комбинированные (гентамицин-бетаметазон, дексагентамицин, тобрадекс, макситрол, окубракс), красители (бриллиантовый зеленый, калия йодид).

Чешуйчатый блефарит. Симптоматика типичная — гиперемия и отек края век, наличие большого количества мелких чешуек на коже края век и ресницах.

Лечение. Для снятия чешуек требуются ежедневные аппликации щелочных растворов с последующей обработкой края век спиртовым раствором бриллиантового зеленого, раствором календулы.

Язвенный блефарит чаще вызывает стафилококковая инфекция. При этой форме блефарита в процесс вовлекаются волосяные фолликулы. Характерные симптомы — отек, покраснение края век, наличие желтых корочек, под которыми скапливается гной, образуя язвочки, истончение и выпадение ресниц. Иногда в некоторых местах ресницы полностью отсутствуют. Такое явление носит название мадароз.

Лечение. При язвенном блефарите корочки устраняют так же, как и при чешуйчатом. Кроме того, применяют мази с антибиотиками (тетрациклиновая, эритромициновая, гентамициновая и др.; их выбор зависит от результатов бактериологического исследования; комбинированные мази — сочетание антибиотиков с кортикостероидами (дексагентамицин). В конъюнктивальный мешок закапывают 0,25 % раствор цинка сульфата, 0,3 % раствор ципромеда, 30 % раствор сульфацил-натрия

Демодекозный блефарит (вызван клещом) — воспалительное поражение век с нарушением функции кожи и желез века. Характеризуется появлением чешуек и корочек серого цвета между ресницами, покраснением края век, расширением устья желе