Аммиак (NH3) - Жидкий 10% аммиак NH4OH вызывает химический ожог глаз III-А-III-Б, а 25% раствор -III-Б-IV степени.
Характерной особенность: слабая выраженность первичного помутнения роговицы (первые 2 - 3 дня роговица почти прозрачная, а в дальнейшем выявляется тяжелый ожог ее III - Б - IV степени). Глубокое проникновение аммиака в ткани глаза вызывает тяжелый иридоциклит с гипопионом, а на второй недели может возникнуть помутнение хрусталика.
Струя парообразного аммиака может вызвать ожоги кожи лица и век I-II степени, а конъюнктивы и роговицы II-III-А степени.
Триэтиламин - При попадании 1 - 2 капель этого вещества в глаз возникают ожоги глаз III-A-II-Б степени.
Гидразины Попадание брызг в глаза сопровождается мгновенным возникновением боли, блефароспазмом. Ожог конъюнктивы и роговицы I-II-III степени. Часто присоединяются нагноения.
Керосин при попадании в глаз вызывает ожог конъюнктивы I степени. Метиловый спирт (метанол), другие спирты - вызывают ожоги I-II степени. При приме внутрь метиловый спирт вызывает общее отравление, слепоту.
|
|
Первая помощь: При попадании КРТ в лицо или глаза необходимо за 5 - 7 секунд смыть агрессивную жидкость с кожи лица и век водой из гидранта или бочки, а затем приступить к промыванию конъюнктивальной полости нейтрализаторами или водой из пластмассовой фляги с отверстием в пробке или из резинового баллона - груши.
Промывание должно проводиться несильной струей с оттягиванием век. Если промывание производит медицинский работник, должно быть произведено и выворачивание верхнего века. После промывания глаза на объекте пострадавший доставляется в медицинский пункт части, где необходимо повторить промывание нейтрализаторами из бутыли (с кипяченой водой или дистиллированной водой) емкостью на 2 литра. К бутыли с водой прилагаются навески нейтрализаторов (40 г соды и 40 г борной кислоты - из расчета на 2 л).
Время промывания 3 - 5 минут при легком и 10 минут при тяжелом ожоге, когда есть помутнение роговицы. Бутыль располагается на высоте до 1,5 м. Закладывание мази за веки и наложение повязки на глаз производится только после тщательного промывания глаз.
Билет 21
1.ЗРИТЕЛЬНО-НЕРВНЫЙ ПУТЬ. АНАТОМИЯ И ФУНКЦИИ.
Анатомическая структура зрительного пути достаточно сложна и включает ряд нейронных звеньев: в пределах сетчатки—это слой палочек и колбочек (фоторецепторы — I нейрон), затем слой биполярных (II нейрон) и ганглиозных клеток с их длинными аксонами (III нейрон) Все вместе они образуют периферическую часть зрительного анализатора Проводящие пути представлены зрительными нервами, хиазмой и зрительными трактами. Последние оканчиваются в клетках наружного коленчатого тела, играющего роль первичного зрительного центра От них берут начало уже волокна центрального нейрона зрительного пути (radiatio optica), которые достигают области area striata затылочной доли мозга. Здесь локализуется первичный кортикальный центр зрительного анализатора.
|
|
Зрительный нерв (n.opticus) образован аксонами ганглиозных клеток сетчатки и заканчивается в хиазме. Все нервные волокна, входящие в состав зрительного нерва, группируются в три основных пучка: аксоны ганглиозных клеток, отходящие от центральной (макулярной) области сетчатки, составляют папилломакулярный пучок, который входит в височную половину диска зрительного нерва; волокна от ганглиозных клеток носовой половины сетчатки; волокна от височной половины сетчатки. Вблизи глазного яблока соотношения между нервными волокнами остаются такими же, как и в его диске. Далее папилломакулярный пучок перемещается в осевое положение, а волокна от височных квадрантов сетчатки — на всю соответствующую половину зрительного нерва. Таким образом, зрительный нерв четко разделен на правую и левую половины. В полости черепа зрительные нервы соединяются над областью турецкого седла, образуя хиазму (chiasma opticum). В области хиазмы волокна зрительных нервов частично перекрещиваются за счет порций, связанных с носовыми половинами сетчаток. Переходя на противоположную сторону, они соединяются с волокнами, идущими от височных половин сетчаток другого глаза, и образуют зрительные тракты. Здесь же частично перекрещиваются и папилломакулярные пучки. Зрительные тракты (tractus opticus) начинаются у задней поверхности хиазмы и, обогнув с наружной стороны ножки мозга, оканчиваются в наружном коленчатом теле (corpus geniculatum laterale), задней части зрительного бугра (thalamus opticus) и переднем четверохолмии (corpus quadrigeminum anterius) соответствующей стороны. В зрительных трактах папилломакулярный пучок также занимает центральное положение, а перекрещенные и неперекрещенные волокна по-прежнему идут отдельными пучками. При этом первые из них расположены вентромедиально, а вторые — дорсолатерально. Зрительная лучистость (волокна центрального нейрона) начинается от ганглиозных клеток пятого и шестого слоев наружного коленчатого тела. Сначала аксоны этих клеток образуют так называемое поле Вернике, а затем, пройдя через заднее бедро внутренней капсулы, веерообразно расходятся в белом веществе затылочной доли мозга. Центральный нейрон заканчивается в борозде птичьей шпоры (sulcus calcarinus). Эта область и олицетворяет сенсорный зрительный центр — 17-е корковое поле по Бродману.
2.ПАТОЛОГИЯ СЛЕЗНЫХ ТОЧЕК И КАНАЛЬЦЕВ. ЭТИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ. ВВЭ.
Сужение нижней слезной точки — одна из частых причин упорного слезотечения. О сужении слезной точки можно говорить при ее диаметре меньше 0,1 мм. Если не удается расширить диаметр слезной точки повторным введением конических зондов, то возможна операция — увеличение ее просвета иссечением небольшого треугольного или квадратного лоскута из задней стенки начальной части канальца.
Выворот нижней слезной точки бывает врожденным или приобретенным, может возникнуть при хроническом блефароконъюнктивите, старческой атонии век и т. д. Слезная точка не погружена в слезное озеро, а повернута кнаружи. В легких случаях выворот можно устранить за счет иссечения лоскутов слизистой оболочки конъюнктивы под нижней слезной точкой с последующим наложением стягивающих швов. В тяжелых случаях проводят пластические операции, одновременно устраняющие выворот нижнего века.
Непроходимость слезных канальцев развивается чаще вследствие воспаления слизистой оболочки век и канальцев при конъюнктивитах. Небольшие по протяженности (1 — 1,5 мм) облитерации можно устранить зондированием с последующим введением с помощью зонда Алексеева в просвет канальца на несколько недель бужирующих нитей и трубочек.
|
|
При неустранимом нарушении функции нижнего слезного канальца показана операция — активация верхнего слезного канальца. Суть операции заключается в том, что, начиная от верхней слезной точки, иссекают полоску внутренней стенки канальца до внутреннего угла глазной щели. При этом слеза из слезного озера будет сразу попадать во вскрытый верхний слезный каналец, что позволит предупредить слезо-стояние.
Воспаление канальца (дакриоканаликулит) чаще возникает вторично на фоне воспалительных процессов глаз, конъюнктивы. В настоящее время встречается редко. Чаще поражается верхний каналец. Преобладает хроническая форма (грибковые конкременты - стрептотрикс, актиномикоз и др.) но заболевание может приобретать и острое течение. Больного беспокоит слезотечение, локальное утолщение и уплотнение краев века над канальцем во внутреннем отделе. При надавливании на последний из него выходит белая пробочка, образованная мицелием грибка. Картину каналикулита может также дать инородное тело в канальце (ресница) Кожа в области канальцев воспаляется. Лечение каналикулитов консервативное в зависимости от вызвавших причин. Грибковые каналикулиты лечат расщеплением канальца и удалением конкрементов с последующим смазыванием стенок вскрытого канальца настойкой йода и назначением нистатина.
3.КОНТУЗИИ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА. КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЭВАКУАЦИОННОЕ ПРЕДНАЗНАЧЕНИЕ.
Контузии органа зрения
Контузии органа зрения (ушибы, сдавления и сотрясения) являются следствием травмы тупыми предметами или взрывной волной. В большинстве случаев они отличаются от ранений тем, что при контузиях сохраняется целость наружных покровов и фиброзной капсулы глаза, повреждаются, как правило, глубжележащие ткани. Но при большой силе воздействия возникают рвано-ушибленные раны вспомогательного аппарата, разрывы конъюнктивы и склеры, закрытые переломы костей глазницы, повреждения зрительного нерва.
|
|
Контузии органа зрения могут быть прямыми и непрямыми. Во время прямых контузий повреждающий предмет непосредственно действует на орган зрения. При непрямых контузиях воздействие на глаз оказывается опосредованно, через окружающие ткани (чаще всего это кости глазницы.
Наиболее часто тяжелым контузиям подтверждается глазное яблоко. Причем механизмы могут быть различны: а) прямое воздействие; б) по принципу противоудара; в) передача внешнего воздействия через жидкое содержимое глаза во всех направлениях (по закону Паскаля). Нередко эти механизмы сочетаются.
Согласно классификации Б.Л. Поляка (1953) контузии органа зрения различают: по механизму - прямые и непрямые; по локализации - вспомогательного аппарата, глазного яблока, глазницы; по тяжести - легкие, средней тяжести и тяжелые.
К легким контузиям относятся: тупые повреждения век и конъюнктивы (без разрыва или отрыва век, повреждения глазного яблока и глазницы), пигментный отпечаток на передней капсуле хрусталика (кольцо Vossius).
Контузии средней тяжести: отек роговицы, ее несквозные разрывы, гифема, парез внутриглазных мышц, надрыв зрачкового края радужки, ограниченный отек сетчатки.
Признаки тяжелых контузий: значительный разрыв или отрыв век; разрывы склеры; отрыв радужки; помутнение, подвывих или вывих хрусталика; гемофтальм; разрыв, отслойка сосудистой оболочки или сетчатки, а также кровоизлияния в эти оболочки, повреждение зрительного нерва; перелом костей глазницы; размозжение глазного яблока.
Ушибы роговицы сопровождаются ее отеком, разрывами слоев стромы, десцеметовой оболочки, но почти никогда не бывает сквозных разрывов роговичной ткани.
При тяжелых контузионных повреждениях глаз возникают разрывы склеры, которые наиболее часто локализуются в местах ее истончения - у лимба (в области шлеммова канала), в верхне-внутреннем квадранте (место прикрепления косых мышц глаза). В зоне разрывов вставляются (ущемляются) оболочки и среды глаза и тогда сомнений в тяжелом повреждении склеры не возникает. Диагностика затруднена, когда сохраняется целость конъюнктивы (подконъюнктивальные разрывы склеры). В этих случаях диагностировать разрывы склеры помогает диафаноскопия (просвечивание) глазного яблока и наличие "симптома болевой точки". В сомнительных случаях производят ревизию склеры.
Контузии радужки характеризуются травматическим миозом или мидриазом, деформация зрачка (вследствие разрывов зрачкового края и сфинктера), при более тяжелых повреждениях - частичными (иридодиализ) или полными (иридеримия) отрывами радужки у корня. Как правило, эти повреждения (отрывы) сопровождаются кровоизлияниями в переднюю камеру (гифемами).
Контузии хрусталика сопровождаются его помутнением (катаракта - возникает вследствие повреждения передней или задней капсулы хрусталика) и смещением (подвывих, вывих) - вследствие разрыва цинновой связки. При полном разрыве цинновой связки, хрусталик может сместиться в переднюю камеру, стекловидное тело и даже под конъюнктиву (при разрывах склеры). Даже подвывих хрусталика может вызвать тяжелую вторичную глаукому, а вывих в стекловидное тело - отслойку сетчатки.
При тяжелых контузиях глаза может возникать кровоизлияние в полость глаза - гемофтальм. В зависимости от объема излившейся крови (если не повреждена фиброзная капсула глаза - не более 1/8) рефлекс становится тусклым, ослабевает, или вовсе исчезает, соответственно снижается острота зрения. Кровь редко рассасывается полностью, нередко формируются шварты стекловидного тела, которые приводят к тяжелым тракционным отслойкам сетчатки.
Отслойка сетчатки может возникнуть и в результате контузионных разрывов и отрывов сетчатки от зубчатой линии.
Для предупреждения развития внутриглазной гнойной инфекции в конъюнктивальную полость (нижний конъюнктивальный свод) закладывают глазную лекарственную пленку (ГЛП), импрегнированную антибиотиком (гентамицин, канамицин) или сульфаниламидом пролонгированного действия (сульфапиридазин натрия). ГЛП закладывается 1-2 раза в сутки, это достаточно для поддержания терапевтической концентрации лекарственного вещества в конъюнктивальной полости.
В условиях МПП можно ввести антибиотики широкого спектра и кортикостероиды в толщу нижнего века (парабульбарно) и т.о. создать "активное депо" лекарственных средств рядом с раненым глазом.
При отсутствии ГЛП и затруднении введения антибиотика парабульбарно в поврежденный глаз инстилируют дезинфицирующие капли, рану припудривают тонким слоем порошка левомицетина или другого антибиотика широкого спектра (цефалоспорины, полусинтетические а/б), вводят антибиотики парентерально и перорально (из АИ).
После окончания манипуляций накладывают асептическую повязку, вводят ППС или столбнячный анатоксин, при наличии болевого синдрома - аналгетики и в положении лежа эвакуируют в первую очередь, повозможности, непосредственно на этап оказания специализированной помощи (СППГ для раненых в голову, шею и позвоночник), офтальмологическое отделение гарнизонного (окружного) госпиталя или больницы.
Билет 22
1.КРОВОСНАБЖЕНИЕ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА.
Артериальная система
Основную роль в питании органа зрения играет глазная артерия (а. ophthalmica) — одна из основных ветвей внутренней сонной артерии Через зрительный канал глазная артерия проникает в полость глазницы и, находясь сначала под зрительным нервом, поднимается затем с наружной стороны вверх и пересекает его, образуя дугу. От нее и отходят все основные веточки глазной артерии:
• Центральная артерия сетчатки (а. centralis retinae) —идет от начальной части дуги глазной артерии Через твердую оболочку она входит снизу в глубь зрительного нерва и направляется в сторону его диска одиночным стволом, отдавая в обратном направлении тонкую горизонтальную веточку. Далее выходит из стволовой части зрительного нерва, дихотомически делится вплоть до артериол 3-го порядка, формируя сосудистую сеть, которая питает мозговой слой сетчатки и внутриглазную часть диска зрительного нерва.
• Задние короткие ресничные артерии (aa.ciliares posteriores breves) — ветви глазной артерии, которые подходят к склере заднего полюса глаза и, перфорируя ее вокруг зрительного нерва, образуют интрасклеральный артериальный круг Цинна—Галлера. Они формируют также собственно сосудистую оболочку — хориоидею. Последняя посредством своей капиллярной пластинки питает нейроэпителиальный слой сетчатки. Отдельные ветви задних коротких ресничных артерий проникают в ресничное тело, но существенной роли в его питании не играют. Система задних коротких ресничных артерий не анастомозирует с какими-либо другими сосудистыми сплетениями глаза.
• Две задние длинные ресничные артерии (aa.ciliares posteriores longae) отходят от ствола глазной артерии и располагаются дистальнее задних коротких ресничных артерий. Перфорируют склеру на уровне боковых сторон зрительного нерва и, войдя в супрахориоидальное пространство на 3 и 9 часах, достигают ресничного тела, которое в основном и питают. Анастомозируют с передними ресничными артериями, которые являются ветвями мышечных артерий (аа. musculares).Около корня радужки задние длинные ресничные артерии дихотомически делятся и образуют большой артериальный круг радужки (circulus arteriosus iridis major). От него в радиальном направлении отходят новые веточки, формирующие на границе между зрачковым и ресничным поясами радужки малый артериальный круг (circulus arteriosus iridis minor).
• Мышечные артерии (aa.musculares) представлены двумя крупными стволами — верхним (для мышцы, поднимающей верхнее веко, верхней прямой и верхней косой мышц) и нижним (для остальных глазодвигательных мышц). Артерии, питающие четыре прямые мышцы глаза, за пределами сухожильного прикрепления отдают к склере веточки, именуемые передними ресничными артериями (aa.ciliares anteriores). На расстоянии 3—4 мм от лимба передние ресничные артерии начинают делиться на мелкие веточки. Часть их направляется к лимбу роговицы и образует двухслойную краевую петлистую сеть — поверхностную (plexus episcleralis) и глубокую (plexus sclera-lis). Другие веточки передних ресничных артерий перфорируют стенку глаза и вблизи корня радужки вместе с задними длинными ресничными артериями образуют большой артериальный круг радужки.
3.4.2. Венозная система органа зрения
Отток венозной крови непосредственно из глазного яблока происходит в основном по внутренней (ретинальной) (центральная вена сетчатки) и наружной (ресничной) (четыре вортикозные вены) сосудистым системам глаза
Центральная вена сетчатки (v centralis letinae) сопровождает соответствующую артерию и имеет такое же, как она, распределение В стволе зрительного нерва соединяется с центральной артерией сетчатки в центральный соединительный тяж. Впадает либо непосредственно в пещеристый синус (sinus caveinosus), либо предварительно в верхнюю глазную вену (v ophthalmica supenoi)
Вортикозные вены (vv voiticosae) отводят кровь из хориоидеи, ресничных отростков и большей части мышц ресничного тела, а также радужки Они просекают склеру в косом направлении в каждом из квадрантов глазного яблока на уровне его экватора Верхняя пара вортикозных вен впадает в верхнюю глазную вену, нижняя — в нижнюю.
2.ПОВЕРХНОСТНЫЕ КЕРАТИТЫ. ЭТИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ. ВВЭ.
Бактериальные кератиты проявляются в виде ползучей язвы. Чаще всего ее вызывает пневмококк, иногда — стрептококки и стафилококки. Болезнь начинается остро: появляются слезотечение, светобоязнь, больной не может самостоятельно открыть глаз, беспокоят сильные боли в глазу. При осмотре выявляют перикорнеальную инъекцию сосудов, желтоватый инфильтрат в роговице После его распада образуется язва, склонная к распространению. В то время как один ее край эпителизируется, другой остается инфильтрированным, подрытым в виде кармана. В воспалительный процесс быстро вовлекаются радужка и цилиарное тело, усиливаются боль в глазу и перикорнеальная инъекция, появляются симптомы, характерные для иридоциклита. Ползучая язва часто сопровождается образованием гипопиона — осадка гноя в передней камере с ровной горизонтальной линией. Наличие фибрина во влаге передней камеры приводит к склеиванию радужки с хрусталиком. Воспалительный процесс "ползет" не только по поверхности, но и вглубь до десцеметовой оболочки, которая дольше всего противостоит литическому действию микробных ферментов. Нередко образуется десцеметоцеле, а затем и перфорация роговицы. Возбудитель ползучей язвы проникает в переднюю камеру, существенно осложняя течение воспалительного процесса. В ослабленном организме и при недостаточном лечении микробы проникают в задний отдел глаза, вызывая очаговое или разлитое гнойное воспаление в стекловидном теле (эндофтальмит) или расплавление всех оболочек глаза (панофтальмит). Профилактику экзогенного кератита необходимо проводить при любой травме роговицы: попала соринка, ресница, случайная легкая царапина. Для того достаточно закапать в глаз любые антибактериальные глазные капли 2—3 раза в день, а на ночь положить за веко глазную мазь с антибиотиками. Для подавления инфекции используют антибиотики: левомицетин, неомицин, канамицин (капли и мазь), ципромед, окацин. В тяжелых случаях сульфаниламидные препараты и антибиотики вводят под конъюнктиву или парабульбарно, соблюдая рекомендованные дозировки. аряду с этими препаратами применяют ингибиторы протеолиза, иммунокорректоры, антигистаминные и витаминные препараты местно и внутрь, а также средства, улучшающие трофику и процесс эпителизации роговицы (баларпан, тауфон, солкосерил, актовегин, карнозин, этаден и др.). Бактериальные кератиты чаще всего заканчиваются формированием более или менее плотного бельма в роговице. При центральном расположении помутнения проводят восстановительное хирургическое лечение не ранее чем через год после стихания воспалительного процесса.
Краевые кератиты возникают при воспалительных заболеваниях век, конъюнктивы и мейбомиевых желез. Непосредственным толчком к развитию воспаления в роговице может быть микротравма или разрушающее действие токсинов конъюнктивального секрета. При затянувшихся конъюнктивитах по краю роговицы сначала появляются едва заметные серые точки, которые быстро превращаются в узелки. Узелки сливаются в сплошной краевой полулунный инфильтрат, склонный к изъязвлению. Краевые язвы характеризуются обильной неоваскуляризацией от сосудов краевой петлистой сети, но долго не заживают. После рубцевания иногда остаются довольно грубые помутнения, но они не оказывают влияния на функции глаза.
Лечение должно быть направлено на устранение причины заболевания.
Грибковые кератиты развиваются редко, их вызывают плесневые, лучистые и дрожжевые грибы. Заражение происходит после незначительных повреждений роговицы, чаще в сельской местности. Первые симптомы появляются быстро — уже на 2—3-й день после травмы. Субъективные симптомы и перикорнеальная инъекция сосудов выражены слабо при наличии довольно большого очага поражения в роговице. Характерна белая или желтоватая окраска очага воспаления, имеющего четкие границы. Поверхность его сухая, зона инфильтрации похожа на солевой инкрустат, иногда она бугристая или творожистая, как будто состоит из крупинок и слегка выступает над поверхностью роговицы. Очаг обычно окружен ограничительным валиком инфильтрации Валик инфильтрации вокруг очага начинает разрушаться, ткань роговицы некротизируется. Для грибковых кератитов характерно отсутствие неоваскуляризации. Ползучие язвы грибковой природы сочетаются с гипопионом. Возможны перфорации роговицы с образованием грубого бельма, сращенного с радужкой. При лечении грибковых кератитов назначают внутрь интраконазол или кетоконазол, нистатин или другие препараты, к которым чувствителен конкретный вид грибов. Местно используют инстилляции амфотерицина, нистатина, сульфадимизина и актинолизата (при актиномикозе). Интраконазол назначают по 200 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 21 дня С целью предотвращения развития побочной инфекции применяют сульфаниламиды в каплях, глазные мази с антибиотиками. При длительном упорном течении грибковых кератитов с расположением очага воспаления в центральном отделе роговицы показана лечебная послойная кератопластика.
3.ЛАЗЕРНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ГЛАЗ. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЭВАКУАЦИОННОЕ ПРЕДНАЗНАЧЕНИЕ.
Лазеры являются источниками фактически параллельных монохроматических лучей света. Механизм развития лазерных поражений заключается в возникновении локальных ожогов сосудистой оболочки и сетчатки. Сравнительно легкие повреждения возникают, если концентрация энергии в световом пятне на глазном Дне не превышает сотых долей джоуля на 1 см2. При повышении энергии до десятых долей джоуля на 1 см2 в месте воздействия создается очень высокая температура. Это ведет к образованию плазмы, пара и газа, мгновенное расширение которых вызывает микровзрыв. В результате возникают разрывы внутренних оболочек глаза и их сосудов, появляются обширные кровоизлияния. Фронт ударных волн, расходящихся от центра взрыва по оболочкам глаза, вызывает различные повреждения и на отдалении. Они локализуются по концентрическим окружностям, соответствующим «гребням» распространяющихся волн. Еще более значительная энергия излучения может привести к разрыву задней стенки глаза и даже к полному разрушению глазного яблока. При направлении лазерных излучений на радужку возможны как ожоги, так и разрывы ее. В последнем случае в передней камере появляется парогазовый пузырек и иногда гифема. Лечение ожогов глаза, в том числе глазного дна, как и в лечении обычных термических ожогов, используются осмотерапия, витаминотерапия, при необходимости (в случае свежих кровоизлияний) —гемостатики, позднее — антикоагулянты и сосудорасширяющие средства, а также биогенные стимуляторы. Используются, главным образом, внутривенный и внутримышечный пути введения препаратов. Капли мало эффективны.
Временное ослепление никакого лечения не требует. Важно как можно скорее убедить пострадавшего в его полной трудо- и боеспособности и возвратить в строй.
Билет 23