Вопрос 2. Моральные проблемы, связанные с пересадкой органов и тканей от живых доноров и от трупа

В современной медицинской литературе, посвященной этическим проблемам клинической трансплантации органов и тканей человека, все большее распространение получает эта весьма опасная тенденция, отдающая приоритет "частному интересу" над "добром" как "универсальным благом".Согласно Закона РФ "О трансплантации органов и (или) тканей человека" Закон Р "О трансплантации органов и (или) тканей человека". [Закон РФ Ф от 22.12.1992 N 4180-1: по состоянию на 29 октября 2007 г.] // Российская газета. - 2007. трансплантация (пересадка) органов и (или) тканей человека является средством спасения жизни и восстановления здоровья граждан и должна осуществляться на основе соблюдения законодательства Российской Федерации и прав человека в соответствии с гуманными принципами, провозглашенными международным сообществом, при этом интересы человека должны превалировать над интересами общества или науки.

Такие выдающиеся открытия, как изобретение, например, шприца и игл, или использование рентгеновского излучения, или открытия микробиологии и бактериологии, и даже формирование "эры антибиотиков", не сопровождались созданием и принятием новых законодательных актов. Это свидетельствует о том, что выход трансплантации на уровень "физического" управления смертью человека является не узкоспециальным, частным медицинским вопросом, но серьезной социокультурной проблемой. Сложность решения вопросов о взятии органов и тканей от живого человека заставила обратиться к другой возможности – использованию с целью трансплантации органов и тканей от трупа умершего человека. Не следует, однако, думать, что в этих случаях не возникает каких-либо морально-этических или правовых вопросов. Они существуют и представляются достаточно сложными. Дело в том, что органы и ткани для пересадки должны быть взяты от трупа как можно быстрее сразу же после наступления биологической смерти. И вот здесь возникает один из самых основных и сложных вопросов: что считать моментом смерти и как установить его? Этот вопрос до возникновения реаниматологии и трансплантации считался довольно простым.

Физиологии, философии и религии давно известно, что естественная смерть есть не мгновенный акт, а относительно длительный процесс. Биологическая смерть определяется как "состояние необратимой гибели организма" и традиционно исчисляется единством трех признаков: прекращением сердечной деятельности (исчезновение пульса на крупных артериях; прекращение биоэлектрической активности сердца); прекращением дыхания; исчезновением всех функций центральной нервной системы. Мы знаем о клинической смерти, т.е. периоде, пусть исчисляемом несколькими (5-6) минутами, но в течение, которого в ряде случаев можно вернуть человека к жизни с полным восстановлением функций всех органов. В 1959 году французские невропатологи П.Моллар и М.Гулон описали состояние запредельной комы, что было началом становления концепции "смерти мозга". В течение 20 лет вопрос о тождестве понятий "биологическая смерть" и "смерть мозга" не стоял. В 80-е годы под влиянием целей и задач трансплантологии начинается процесс сближения этих понятий. Н.В. Тарабарко констатирует, что в 80-х годах "концепция смерти мозга как биологической смерти индивидуума применительно к задачам трансплантации было законодательно закреплено во многих странах" (Тарабарко Н. В- Критерии биологической смерти. Методы оценки потенциального донора. -- Трансплантология. Руководство под ред. ок. Шумакова В. М. -- 1995. -- С. 21.).

В России еще в 1984 году Большая Медицинская Энциклопедия фиксировала: "Понятие "смерть мозга" не идентично понятию "биологическая смерть", хотя наступление биологической смерти в этих случаях неизбежно" (Попова Л. М. Смерть мозга. БМЭ, 3-е изд., - М.,1984. - Т. 23. - С 453-454). Но уже в 1993 году в Приложении к Приказу Минздрава РФ от 10.08.93 № 189 -- Инструкции по констатации смерти мозга человека на основании диагноза смерти мозга -- говорится: "Смерть мозга эквивалентна смерти человека" (Правовые основы здравоохранения в России. / Под ред. Ю. Л Шевченко. -- М., 2000, - С. 173.)

Трудно не согласиться с конкретной оценкой подобного и весьма условного отождествления, как с "исключительно прагматической констатацией конца жизни". Если общество принимает "прагматическую смерть мозга", то нет оснований не придерживаться аналогичной логике и при решении вопроса об искусственном поддержании умершего в его жизненных функциях до тех пор, пока его органы не станут необходимы, и лишь после "забора" или "изъятия" (опять же искусственно) обеспечить смерть, теперь уже биологическую. "Прагматический" исход трансплантации в значительной степени способствует формированию у медицины, наряду с традиционно здравоохранительной, новой функции -- смертеобеспечения. А это, в свою очередь, равнозначно принципиальной переоценке отношения общества к медицине и здравоохранению, пациента к врачу, переосмыслению традиционного социального доверия к этической безупречности врачевания.

В настоящее время трансплантация - одно из направлений практического здравоохранения. Пока трансплантологические операции исчислялись единицами и носили экспериментальный характер, они вызывали удивление и даже одобрение. 1967 год -год, когда К. Бернардом была произведена первая в мире пересадка сердца. За ней в течение 1968 года была произведена еще 101 подобная операция. Эти годы называли в прессе временем "трансплантационной эйфории". Она была вызвана не только профессиональной уникальностью подобных операций. Пересадка сердца, как никакое другое достижение современной культуры, с особой остротой поставила перед ней блок философско-антропологических проблем: что такое человек? что определяет личность? в чем заключаемся человеческая самоидентичность?

Расширение практики трансплантологии не снимает антропологическую "остроту" и сопровождаемся усилением этико-правовой напряженности вокруг этого вида медицинской деятельности. Среди многочисленных видов и подвидов морально-этических вопросов, которые сопровождают буквально каждую трансплантологическую операцию, можно выделить следующие: можно ли говорить о сохранении права человека на свое тело после смерти? каков морально-этический статус умершего человека? возможно ли научно обоснованное донорство? морально ли продление жизни одних людей за счет других? обладает ли смерть этическим смыслом? Один из способов нахождения ответов на эти вопросы заключается в обращении к истории трансплантации.

Вопрос 3. Морально-правовые аспекты продажи и дарения органов. Моральные проблемы разработки искусственных органов и ксенотрансплантации.

Одним из перспективных путей ее решения сегодня считают использование для пересадки человеку органов и тканей животных – ксенотрансплантацию. Но до последнего времени она рассматривалась только теоретически – казалось невозможным предотвратить отторжение таких органов. Действительно, если даже у хорошо подобранной человеческой пары донор–больной существует реальная угроза отторжения (кроме близнецов) пересаженного органа, и пациенту приходится всю оставшуюся жизнь принимать подавляющие иммунитет иммуносупрессивные препараты, то в случае животного и человека несовместимость много больше. В сущности, пока еще никто не знает, как в течение длительного времени будет функционировать в организме человека пересаженный чужеродный орган животного, даже если он приживется. Правда, единичные относительно успешные попытки пересадки органов животных предпринимались. Так, в 1963 году К.Римстма пересадил человеку почку шимпанзе, которая функционировала в течение девяти месяцев. Позднее пробовали пересадить человеку сердце и печень приматов. Но результаты таких экспериментов не слишком обнадеживали. Дело в том, что при пересадке органа животного иммунологический конфликт начинается немедленно после операции и протекает от несколько минут до нескольких часов. В пересаженном органе происходят сложные морфо-физиологические изменения, в результате которых развивается отек, кровоизлияния, закупорка мелких сосудов и орган очень быстро погибает.Процесс отторжения запускается активацией постоянно находящихся в крови человека антител, призванных защищать организм от чужих для него веществ, и так называемого комплемента – группы из девяти белков, которые в нормальном состоянии присутствуют в крови в виде неактивных ферментов. При попадании в организм чужеродных агентов (антигенов), что и происходит при пересадке органа животного, антитела связываются с чужеродным антигеном, и образованный комплекс антиген-антитело вызывает неконтролируемую активацию комплемента. В результате на поверхности чужих клеток образуется сложный белковый комплекс, который вызывает необратимые изменения, а затем и уничтожение этих клеток.

Одной из мишеней для действия комплемента в тканях ксенотрансплантата становятся так называемые эндотелиальные клетки, выстилающие внутреннюю стенку мелких кровеносных сосудов. В здоровых тканях клетки эндотелия выступают в качестве барьера на пути проникновения белков и клеток крови через стенку сосуда в ткани и активно тормозят внутрисосудистый тромбоз. Под влиянием описанных процессов, а также секреции в кровь ряда некоторых других патологических факторов, клетки эндотелия преображаются, теряют свою барьерную функцию и стимулируют образование тромбов, закупоривающих просвет сосудов.

Чем эволюционно ближе животное-донор к человеку, тем вероятнее успешная пересадка органа. Однако множество причин сдерживает использование человекообразных обезьян для целей трансплантиции. Это и ограниченное количество животных этого вида, и трудности выведения их в неволе в больших количествах, и невозможность обезопасить больного от инфекционных заболеваний донора, не говоря уже об этических проблемах, связанных с убийством обезьян. Как ни удивительно, но нашлось животное, обладающее существенными преимуществами по сравнению с приматами.Свиньи широко распространены, их легко выращивать и содержать, их органы сходны с человеческими по размерам и физиологии, многие люди принимают факт изъятия свиных донорских органов, поскольку свиней выращивают как источник пищи для человека. По статистическим данным, в мире около 700 млн домашних свиней, большая часть которых ежегодно перерабатывается в пищу и обновляется за счет высокой продуктивности свиноматок. Открывшаяся возможность использовать свиней в качестве доноров органов для человека активизировала иммунологические, вирусологические, молекулярно-биологические, в том числе и генно-инженерные, исследования этих животных. Был выявлен механизм отторжения пересаженного органа свиньи, намечены пути его преодоления. Следующим этапом стало создание особых – трансгенных животных, клетки которых содержат, кроме собственных, еще и не свойственные данному виду гены. В организме таких животных вырабатываются белки, предотвращающие поражение пересаженного органа иммунной системой человека. Как это осуществляется на деле? Генно-инженерным (трансгенным) способом вызывают изменения в генетическом аппарате зародыша свиньи. Затем эмбрион внедряют в матку суррогатной матери, где и протекает беременность. У родившегося поросенка ткани по многим параметрам оказываются совместимыми с человеческими и не подвергаются острому отторжению.

Судя по всему, трансгенным технологиям в ксенотрансплантации обеспечено большое будущее. Становится возможным приживление и сохранение ксенотранстплантата без постоянного лечения в течение всей последующей жизни. Таким образом, благодаря раскрытию механизмов тканевой несовместимости и достижениям генной инженерии появилась реальная перспектива осуществления ксенотрансплантации. Возможно, генно-инженерная свинья и есть путь к окончательному решению проблемы. Британские эксперты предсказывают, что в ближайшие годы в мире будет более 300 свиноферм, работающих по программе пересадки органа.

Хотя главные трудности еще впереди, есть все основания утверждать, что проблема сверхострого отторжения ксенооргана может быть решена достаточно скоро и что мы сможем использовать свинью или другое млекопитающее в качестве неограниченного источника органов для человека.

Однако помимо отторжения пересаженного органа, здесь существуют и другие проблемы. Недавно две научные группы в Лондоне представили данные о наличии в тканях свиньи разновидностей вирусов, относящихся к так называемым ретровирусам, которые способны заразить клетки человека после трансплантации и в дальнейшем вызвать онкологические заболевания. Обычно присутствия инфекционного начала в органах донора можно избежать путем селекции непатогенных животных. Но в данном случае ретровирусы присутствуют в зародышевой ДНК и могут вызвать заболевание в условиях существования уже пересаженного органа в теле человека.

Известно, что у человека есть защитные факторы сыворотки крови и другие системы иммунитета, способные побороть патогенное начало, в том числе и ретровирусы. Однако в условиях иммунодефицита, когда применяются угнетающие иммунную систему лекарства, необходимые для профилактики отторжения пересаженного органа, защитные силы организма резко снижаются, и возникает реальная угроза заражения ретровирусом и развития онкологических заболеваний. Но и при обычной пересадке органов от человека человеку, в условиях постоянного в течение всей жизни приема лекарств, препятствующих отторжению, риск вирусных инфекций, таких, например, как ВИЧ, или микробных заболеваний, например бронхолегочных инфекций, намного повышается, а также возникает вероятность развития опухолевого процесса. При проведении манипуляций с органами и тканями животных необходимо тщательное обследование животного-донора, чтобы избежать риска возникновения вирусной инфекции, а также вакцинация больного против возможного заражения.

В связи с полученной информацией мнения ученых разделились. Одни считают необходимым наложить запрет на попытки ксенотрансплантации. Другие полагают, что прогресс медицины позволит преодолеть риск. Всемирная организация здравоохранения, а также Министерство питания и лекарств США (FDA) рекомендовали всемерно поддерживать экспериментальные работы по ксенотрансплантации, но объявить мораторий на несколько лет на проведение клинических пересадок органов животных человеку. Впрочем, по некоторым сведениям, FDA ищет приемлемый, чтобы не потерять свое реноме, повод для отмены запрета на клинико-экспериментальные исследования в области ксенотрансплантации. Хорошо известно, что развитие любого научного направления невозможно остановить никакими запретами, поэтому ксенотрансплантация продолжает свое развитие как в теоретическом, так и в практическом плане. Фирмы "Diacrin" и "Genzyme Tissue Repair" (США) разработали и применяют на практике введение нервных клеток свиньи больным при лечении хронических, не поддающихся традиционным способам лечения, заболеваний центральной нервной системы, таких как болезни Паркинсона и Хантингтона; фирмы "Neocrin" и "VivoRx" (США) не без успеха проводят лечение сахарного диабета введением свиных клеток поджелудочной железы обезьянам и человеку. Фирмы "Circe Biomedical", "Nextran" (США) и "Immutran" (Англия) объявили о начале клинических испытаний по пересадке печени или клеток печени при острой печеночной недостаточности. И хотя о деталях в большинстве случаев не сообщается, опубликовано заключение о благоприятных результатах у 42 из 94 больных после введения им печеночных клеток. В НИИ трансплантологии и искусственных органов также успешно развивается направление по лечению сахарного диабета и острой печеночной недостточности путем введения клеток животных.

При самой оптимистической оценке научных перспектив ксенотрансплантации практическое освоение этого метода предполагает решение ряда серьезных проблем этико-правового характера. При определении пределов допустимости любого относящегося к медицине и здоровью человека лечебного метода следует руководствоваться принципами пропорциональности целей и минимального риска, которые можно выразить общим правилом: “неудача лечения, даже случайная, не должна угрожать пациенту более, чем его болезнь”. Юридически права реципиента в соответствии с Законом Российской Федерации “О трансплантации органов и (или) тканей человека” отражены в разделе 1, статьях 5 – “Медицинское заключение о необходимости трансплантации органов и (или) тканей человека” и 6 – “Согласие реципиента на трансплантацию органов и (или) тканей человека”. В них, в частности, говорится: “Трансплантация органов и (или) тканей человека осуществляется с письменного согласия реципиента. При этом реципиент должен быть предупрежден о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящим оперативным вмешательством”. Эти положения закона приведены потому, что, как мы уже отмечали, человека, помимо отторжения пересаженного ему органа от животного, могут подстерегать опасности, не связанные непосредственно с трансплантацией.

Само создание генно-инженерной свиньи или обезьяны поднимает вопросы этического свойства. Как следует относиться к “очеловечиванию” животных путем введения им генов человека? Так, один из ведущих специалистов по пересадке органов животных человеку, директор отдела клеточной трансплантации университета в г. Питтсбурге, профессор А.Рао, высказал такое мнение: “Любые этические комитеты будут противиться попыткам изменения обезьян в сторону приближения их к человеку. На пути создания сверхчеловека должны быть поставлены барьеры”. Этими словами он дает понять, что необходим строгий контроль за проведением генно-инженерных работ; важно, чтобы под маской благих намерений о создании донорских органов не произвести на свет нежелательных для человека особей животных. Против пересадок свиных органов, несомненно, будут выступать представители ислама, тем более, что в ряде арабских стран законом запрещена даже обычная процедура пересадки органов от человека человеку.