Обоснуйте предварительный диагноз. Эпидемиологический анамнез: 2мес назад лечился у стоматолога (т.е

Эпидемиологический анамнез:
2мес назад лечился у стоматолога (т.е. было медицинское вмешательство, сопровождавшеесяся нарушением целостности кожного покрова или слизистых оболочек, с возможным нарушением правил стерилизации инструментов).

Клиника:
Циклическая форма – протекает, сохраняя все классические периоды инфекционного процесса:
-инкубационный - от 45 дней до 6 мес. (иногда до 12мес);
-продром (преджелтушн) – от перв.симптомов до желтухи, длится 1-2 нед;
-период разгара;
-[далее должны следовать спад желтухи и пер.реконвалесценции],
при этом длительность периодов соответствует средним статистическим нормам.

Постепенное начало болезни с субфебрильной температурой тела (37,5 С), преджелтушный период с астеновегетативным синдромом (резкая слабость, ухудшение сна, снижение работоспособности), диспепсическим синдромом (отсутствие аппетита, тошнота, тупые боли в животе и эпигастрии)

По длительности – острый гепатит В – т.к. до 3 мес.

Желтушная форма – т.к.:

Синдром интоксикации (как проявление цитолиза) – слабость, адинамия, отсутствие аппетита, тошнота, рвота.

Синдр. желтухи (холестаза) – темная моча, кожные покровы и склеры желтушны. В отлич. от ВГА самочувствие не улучшается.

Выраженность интоксикации характеризует тяжесть гепатита:
тяжелая форма, тк ухудшение уже имевшихся признаков (сильная слабость, аппетит отсутствует, повторная рвота, боль в животе) и появление новых (вял, раздражителен, на вопросы отвечает медленно; головокружение, головная боль, тремор рук. Тахикардия. Печень и селезенка не увеличены – характерно сокращение размеров печени).

ОПЭ (острая печеночная энцефалопатия), тк:

Клинически тяжелое течение ОГВ осложняется симптомокомплексом прекомы (при дальнейшем развитии – печеночная кома). На фоне описанных выше симптомов у Л. можно предположить прекому I (сознание сохранено [в отличие от комы]) – усиливаются слабость, головокружения, головные боли нарушения сна, негативизм, печеночный запах изо рта.

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику

В желтушной пер. – с ВГА, ВГС, ВГD, ВГЕ, дебютом аутоиммунного гепатита, с токсическими (в т.ч.алкогольным), лекарственными гепатитами, механической желтухой (ЖКБ, опухоли желчевыводящих путей и дуоденопанкреатической зоны).

4.Составьте план обследования

Специфические маркеры HBV-инфекции методом ИФА:

HBsAg – появляется через 3-5 нед.после инфицирования, исчезает в пер.реконвалесценции, обнаруживается у 80% больных ОГВ (!может выявляться в сыворотке крови «здоровых» носителей и больных ХГВ)
анти-HBc IgM – самый достоверный специфический маркер ОГВ. Появляется в конце инкубационного пер.и сохр.в течен.всего пер.клинических проявлений.

HBe Ag – в инкубационном периоде одновременно с HBsAg. Через несколько дней (3-8) после появления желтухи исчезает и появляется анти- HBe Ag. Такая сероконверсия всегда свидетельствует об ОГВ. Больше эпидемиологическое и прогностическое значение.

ПЦР – выявление ДНК HBV в сыворотке крови, лимфоцитах, клетках печени.!иногда является единственным маркером, в случае скрытой HBV-инфекции, а также при гепатите, вызванном мутантными штаммами HBV, при которых не выявляются другие маркеры HBsAg и др.

В стационаре стандартом является:
БАК: Билирубин, АСТ, АЛТ
ОАК
Общ.анализ мочи

HBsAg, анти-HBc IgM, анти-HCV, анти-ВИЧ

Глюкоза крови

Протромбиновый индекс

Анализ на группу крови, резус-фактор

Доп.лаб.диагностика при при тяж.форме, осложнениях:

- ГГТ, ШФ, Холестерин крови, β-липопротеиды, триглецириды, общий белок и белковые фракции, кислотно-основное состояния, К, Na крови, коагулограмма, диастаза мочи, LE-клетки, ЦИК (циркулирующие иммунные комплексы), СРБ.

- РГ орг.гр.кл., ЭКГ, УЗИ/ МРТ орг.брюшной полости.

- Консультации специалистов по показаниям

5.Предложите план лечения

Госпитализация в инфекционную больницу.

При тяжелой форме:
строгий постельный режим, диета №5а.
Инфузионная терапия: в/в 5% р-р глюкозы, полиионные р-ры, до 2-3л/сут.
Диурез форсируют фуросемид ом (40мг/сут).
В составе комплексного лечения: гиперборическая оксигенация (ГБО) (кислород под большим давлением>> транспорт кислорода плазмой значительно возрастает>> больше кислорода в тканях) и плазмаферез.

при тяжелом течении циклической формы ОГВ:
Глюкокортикоиды: Преднизолон per os 1 мг на кг веса больного (40-80 мг/сут). По достижению положительного клинико-биохимического эффекта с последующим постепенным снижением дозы. При невозможности per os (рвота, ЯБ желудка) – в/в в суточной дозе не менее 300 мг.

пр формировании затяжного течения – интерфероногены (амиксин, циклоферон, неовир и пр.)

В случае нарастания интоксикации, появления признаков ОПЭ (острая печеночная энцефалопатия) – в интенсивную терапию.
10% р-р глюкозы

10% р-р альбумина

Аминокислотные смеси

Плазмаферез

Угроза развития дистрофии печени - Ингибиторы протеолиза (апротинин 50тыс ЕД в/В кап. 2 раза в сут)

Профилактика геморрагического синдрома 5% р-р аминокапроновой к-ты 100 мл в/в; СЗП; этамзилат в/м.

Оксигенотерапия; коррекция водно-основного состояния - натрия бикарбонат 4% р-р.

Купирование психомоторного возбуждения – 20% р-р натрия оксибата; диазепам в/в.