Сердечно-сосудистая система

I ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Ф.И.О. –Бураков Владимир Григорьевич

2. Возраст –74года.

3. Пол – мужской

4. Национальность – белорус.

5. Семейное положение – женат.

6. Профессия – пенсионер, инвалид II группы

7. Домашний адрес – г.Витебск ул.Новошумилинская дом 7

8. Дата поступления в клинику –30.03.11

9. Дата выписки из стационара -09.04.11

10. Диагноз направившего учреждения: Ишемическая болезнь сердца:мерцательная аритмия постоянная форма

11. Предварительный диагноз при поступлении: Ишемическая болезнь сердца:мерцательная аритмия постоянная форма.Последствия перенесённого острого нарушения мозгового кровообращения(2007). Артериальная гипертензия III степени. Сахарный диабет 2 типа.

12. Клинический диагноз:

Основной: Артериальная гипертензия III степени риск 4

Осложнения: Ишемическая болезнь сердца. Последствия перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения(2007).

Сопутствующий: Сахарный диабет 2 типа

II ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО И ОБЩИЙ АНАМНЕЗ

На момент осмотра больной жалуется на периодические боли в области сердца при физической нагрузке, головную боль, головокружение, одышку,переодически возникающие перебои в работе сердца.

ОБЩИЙ АНАМНЕЗ (ANAMNESIS COMMUNIS)

Общее состояние.

Самочувствие плохое. Беспокоит общая слабость, быстрая утомляемость при любой, даже незначительной физической нагрузке (через 5-6 шагов останавливается отдохнуть, отдышаться), диффузная потливость при физических нагрузках и на высоте боли. Похудение, прибавление в весе, повышение температуры, кожный зуд отрицает.

Опорно-двигательный аппарат.

Боли в костях и суставах, утреннюю скованность, ограничение подвижности в суставах отрицает. Отмечает постоянную мышечную слабость левой нижней конечности, связывает её с перенесённым в 2007году инсультом.

Система органов дыхания.

Дыхание через нос свободное. Выделений из носа, носовых кровотечений не отмечает. Болей при дыхании, ощущения першения в горле нет. Голос не изменён.

Одышка постоянная, инспираторная, больной не может сделать полный вдох. При физических нагрузках усиливается (больной при ходьбе через 5-6 шагов останавливается отдышаться; дыхание частое, поверхностное). Отмечает приступы удушья при физ. нагрузке.

Сердечно-сосудистая система.

Отмечает периодические боли в области сердца ноющего характера при физической нагрузке средней интенсивности, не иррадиирующие, уменьшающиеся в покое и проходящие после приема нитроглицерина. Больной периодически ощущает перебои в работе сердца. Периодически отмечает отеки на ногах, усиливающиеся к вечеру, обычного цвета.