УЩЕМЛЕННАЯ ГРЫЖА (h. incorcerata) - сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах или грыжевом мешке, сопровождаемое нарушением кровоснабжения и иннервации.
Места ущемления: область грыжевых ворот, внутреннего или наружного отверстия, карманы, щели мешка.
Способствующие факторы: спазм тканей, склероз, тяжи, щели, Узость грыжевых ворот, невправимость.
Механизмы ущемления:
1. эластическое: напряжение брюшного пресса
-> повышение внутрибр. давления
-> при снятии напряжения
-> ущемление.
2. каловое: грыжевое содержимое - толстая кишка. Образуется плотная пробка в центральном отделе кишки; происходит раздражение окружающей ткани + спазм -> окончательное сдавление.
3. смешанное: каловое + рефлекторный спазм тканей -> сдавление грыжевого содержимого.
Некроз: 1. ишемический (сила давление > АД) сразу прекращается артериальный приток + кишечная флора -> инфицирование -> флегмона грыжевого мешка (бр. полость ограничена).
2. геморрагический: венозный отток нарушен, артериальный сохранен. За счет пропитывания тканей кровью происходит образование грыжевой воды -> транссудат -> экссудат. Воспалительные изменения -> гр. мешок, гр. оболочки -> флегмона гр. оболочек -> флегмозная гры-
|
|
жа. На границе сдавления образуется странгуляционная борозда, здесь обнаруживаются наибольшие изменения. В приводящем отрезке - непроходимость. При повышении давления выше 40 - 50 мм рт ст -> нарушение венозного кровообращения -> разрыв кишки -> перитонит + присоединение инфекции; или же впраление грыжи с измененным и инфицированным кишечником. В отводящем отрезке перистальтика затихает.! ущемление жировых привесок можно удалять вместе со слепой кишкой.
Осложнения ущемленной грыжи:
- абсцесс, - перитонит, - флегмона,
- илеус, - свищ.
РАЗНОВИДНОСТИ УЩЕМЛЕНИЯ
1.пристеночное(рихтеровское)
ущемление стенки кишки, но нет непроходимости.
2.ретроградное проверить весь участок от 1 до 2. Д-оз ставится лишь во время операции на основании нахождения 2 и>петель кишки в гр. мешке.
3.интерстициальное:если есть признаки ущемленной грыжи и она вправляется(ущ. большой сальник).
КЛИНИКА:
1.Местные симптомы
-боль в месте ущемления,иррадиирует в солнечное сплетение, около пупка,в подложечной области;
-невправимость грыжи (произвольно и насильственно);
-пальпаторная болезненность;
-увеличение в объёме,уплотнение гр. опухоли.
2.Общие симптомы
-явление кишечной непроходимости (илеус);
-воспалительный синдром (лейкоцитоз,нейтрофилёз,сдвиг лейкоцитарной формулы влево;
-изменения со стороны ССС и дыхания учащение Ps синдром интоксикации за счёт явлений воспаления и некроза,измения АД.
|
|
Диагноз ставится на основании 3-ёх местных и общих симптомов.
Диагностика: 1.болевой синдром,
2.местные признаки ущемления,
3.пальпаторная болезненность,
4.воспалительный синдром.
Дифференциальная диагностика:
-кишечной непроходимости; -лмфаденита; -перетонита; -флегмоны паховой области; -доброкачественные опухоли; -копростаза;
-флегмоны грыжи при ущемлении; -невправимой грыжи.
Ущемление сальника 1.нет кишечной непроходимости; 2.нет воспалительного синдрома,повышения t.
Рихтеровская грыжа 1.нет илеуса; 2.очень маленькая грыжевая опухоль.
Прогноз: без операции летальность - 29% после операции -2-5%
1.В первые 12часов -1%
2.Через 3 суток -20%
3.Старики (60-70лет) -22%
4.От вида грыжи:
-белой линии живота -1,5%
-бедренные грыжи -4%
-диафрагмальные -40%
без резекции кишки -1,5%
c резекцией кишки -18%
Летальность при флегмонозной грыже: без операции около 100%
после операции -18%
Противопоказания к операции:
- агональное состояние больного;
- болевой шок (снятие шока -> операция);
- далеко зашедший процесс грыжи (реанимация, инфузионная терапия после - операция).
Операция:-резекция кишки в преиедлах здоровых тканей;
-анастомоз;
-дренаж всех слоёв пластики.
ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИИ ПРИ УЩЕМЛЁННОЙ ГРЫЖЕ:
1.Выделение грыжевого мешка;
2.Обложить операционное поле,удалить гр.воду;
3.Вскрываем гр. мешок и удерживаем ущемлённый орган;
4.Рассекаем гр.ворота (сдавливающее кольцо);
5.Оживить орган:
а) рассечение гр. ворот,
б) обкладываем орган салфетками с тёплым раствором фурацилина, новокаина на 15 минут
в) признаки жизнеспособности:
-блестящий,зеркальный оттенок брюшины;
-кишка и сальник приобрели нормальный розовый цвет;
-появление перестальтики;
-появление пульсации артериальных сосудов
Нельзя делать больному с ущемлённой грыжей:
1.мыть в ванне;
2.давать слабительное;
3.вводить морфин;
4.вправлять грыжу:
М.Б. -ложное вправление;
-разрыв гр. мешка;
-вправление мёртвх участков внутрь.
В редких случаях: новокаиновая блокада + ванна + морфин с атропином, лёгкий массаж с приподниманием конечностей -> строгое наблюдение.