Пальпация органов брюшной полости

1. Сигмовидной кишки

Положение больного - лежа на спине, руки вытянуты вдоль туловища и конечности расслаблены.

Положение врача - сидит справа от больного лицом к нему.

Ладонь кладут плашмя на левую подвздошную область так, чтобы кончики пальцев располагались над ожидаемой проекцией сигмовидной кишки (граница нижней ­­_­¹/₃ расстояния от пупка до подвздошной кости). Кисть руки должна лежать так, чтобы тыльная поверхность пальцев была обращена к пупку.

ВДОХ Поверхностным движением во время глубокого вдоха животом больного кисть смещается К ПУПКУ.

ВЫДОХ Погружают пальцы правой кисти вглубь брюшной полости до соприкосновения кончиков пальцев с задней брюшной стенкой. В конце выдоха кончиками пальцев скользят по задней брюшной стенке в направлении ости подвздошной кости и при этом перекатываются через валик сигмовидной кишки.

В момент скольжения пальцами по кишке определяют ее диаметр, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность и феномен ур-чания.

У здорового человека сигмовидная кишка прощупывается в виде безболезненного, плотного, гладкого цилиндра; под рукой не урчит, обладает пассивной подвижностью в пределах 3-5 см.

2. Слепой кишки

Левой рукой прощупывается верхняя ость правой подвздошной кости, соединяя ость с пупком условной линией, делим ее пополам.

Ладонь кладется плашмя на живот так, чтобы тыльная поверхность пальцев была обращена к пупку.

ВДОХ Прикоснувшись кончиками пальцев к коже живота, исследующий смещает кисть в направлении К ПУПКУ, образуя кожную складку.

ВЫДОХ Погружают пальцы правой кисти вглубь брюшной полости до соприкосновения кончиков пальцев с задней брюшной стенкой. В конце выдоха кончиками пальцев скользят по задней брюшной стенке в направлении ости подвздошной кости и при этом перекатываются через валик слепой кишки.

В момент перекатывания следует определить следующие характеристики: диаметр, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность и феномен урчания.

У здорового человека слепая кишка пальпируется в виде безболезненного цилиндра мягко-эластичной консистенции, шириной в два пальца, обладает умеренной подвижностью и, обычно, урчит под рукой.

3. Поперечно-ободочной кишки

Поэтому пальпации поперечно-ободочной кишки предшествует определение границы большой кривизны желудка, что может быть произведено одним из трех методов: 1) методом перкуторный пальпации, 2) методом аускульто-перкуссии, 3) методом аускульто-аффрикции.

Пальпация кишки осуществляется одной (правой) или двумя руками. Пальпирующей руке (рукам) придается положение, необходимое для пальпации кишечника, и она (они) кладется (кладутся) на живот продольно оси тела у наружного края прямой мышцы (мышц) живота. При этом ни один палец пальпирующей руки не должен лежать на прямых мышцах живота. Пальцы руки (рук) располагаются на 2 см ниже уровня предварительно найденной большой кривизны желудка вдоль ожидаемой проекции кишки.

ВДОХ Руку (руки) перемещают вверх так, чтобы перед ногтевой поверхностью пальцев образовалась кожная складка.

ВЫДОХ Погружают пальцы кисти (кистей) вглубь брюшной полости до соприкосновения кончиков пальцев с задней брюшной стенкой. В конце выдоха кончиками пальцев скользят по задней брюшной стенке вниз, при этом должно быть ощущение перекатывания через валик поперечно-ободочной кишки.

В момент перекатывания следует определить следующие характеристики: диаметр, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность и феномен урчания. В расслабленном состоянии поперечник кишки может достигнуть 5-6 см, в состоянии спастического сокращения – до 2 см. Раздутая газами кишка представляется мягкой с гладкой поверхностью, иногда урчит под рукой. Поперечно-ободочная кишка обладает значительной пассивной подвижностью.

4. Восходящего и нисходящего отделов тонкой кишки

А) Пальпация восходящего отдела толстой кишки.

Восходящий отдел толстой кишки расположен в правом фланке.

Врач подводит в поперечном к туловищу направлении левую руку под больного в поясничной области ниже двенадцатого ребра, держа пальцы сложенными вместе и выпрямленными. Это делается для того, чтобы образовать плотное основание, которое облегчает пальпацию кишки.

Правую кисть в стандартной для пальпации кишечника позиции устанавливают над правым фланком так, чтобы линия кончиков пальцев была параллельно наружному краю правой прямой мышцы живота и на2 см отступала от него кнаружи. Тыльная поверхность пальцев должна быть обращена к пупку, средний палец находится на уровне пупка.

ВДОХ Смещают кисть в направлении К ПУПКУ так, чтобы перед ногтевой поверхностью пальцев образовалась кожная складка.

ВЫДОХ Погружают пальцы кисти вглубь брюшной полости до соприкосновения с ладонной поверхностью левой руки. Затем производится скольжение кончиков пальцев правой руки в противоположном отведению кожи направлении, по левой ладони. При этом должно получиться ощущение перекатывания через валик. В момент перекатывания следует определить следующие характеристики кишки: диаметр, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность и феномен урчания.

Б) Пальпация нисходящего отдела толстой кишки.

Нисходящий отдел толстой кишки расположен в левом фланке.

Врач подводит в поперечном к туловищу направлении левую руку под левую половину поясничной области ниже двенадцатого ребра, держа пальцы сложенными вместе.

Правую руку в стандартной для пальпации кишечника позиции устанавливают над правым фланком так, чтобы линия кончиков пальцев была параллельна наружному краю левой прямой мышцы живота (на 2 см от-ступая от него кнаружи), ладонная поверхность пальцев должна быть об-ращена к пупку, а средний палец находится на уровне пупка.

ВДОХ Смещают кисть в направлении к пупку так, чтобы перед ладонной поверхностью кончиков пальцев образовалась кожная складка.

ВЫДОХ Погружают пальцы кисти отвесно вглубь брюшной полости в направлении левой руки до соприкосновения с ней. Затем производится скольжение правой руки по левой ладони в направлении от пупка кнаружи. При этом должно получиться ощущение перекатывания через валик нисходящей кишки. В момент перекатывания следует определить следующие характеристики кишки: диаметр, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность и феномен урчания

5. Желудка

До начала пальпации большой кривизны желудка необходимо определить ее границу одним из трех методов: 1) методом перкуторнойпаль-пации; 2) методом аускульто-перкуссии; 3) методом аускульто-аффрик-ции.

После этого врач придает правой (пальпирующей) руке положение, необходимое для пальпации. Он кладет ее в продольном направлении на живот так, чтобы пальцы были направлены к подложечной области, средний палец должен лежать на передней срединной линии, линия кончиков пальцев – на границе предварительно найденной большой кривизны желудка.

ВДОХ Во время вдоха смещают кисть вверх по направлению к подложечной области так, чтобы перед кончиками пальцев образовалась кожная складка.

ВЫДОХ Погружают пальцы вглубь брюшной полости до соприкосновения с позвоночником. Окончив погружение, скользят кончиками пальцев по позвоночнику вниз. При этом должно получиться ощущение соскальзывания со ступеньки. В момент соскальзывания следует определить следующие характеристики большой кривизны желудка: толщину, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность.

6. Печени

Положение больного - лежа на спине со слегка приподнятой на невысокой подушке головой, сложенными на груди руками и вытянутыми вдоль туловища ногами.

Положение врача - сидит справа от больного лицом к нему.

Левой рукой обхватывается край реберной дуги так, чтобы большой палец располагался спереди, указательный и средний – сзади на реберной дуге, а безымянный и мизинец – под ребрами на мягких тканях. Затем сдавливается реберная дуга. Это делается для того, чтобы ограничить боковые дыхательные экскурсии грудной клетки и создать условия для увеличения амплитуды дыхательных экскурсий диафрагмы.

Правой (пальпирующей) руке придается исходное положение для пальпации. Она кладется плашмя на правую половину живота в таком положении, чтобы кончики пальцев были направлены к нижнему краю печени между наружным краем правой прямой мышцы живота и правой передней подмышечной линией, на 1-2 см ниже перкуторно найденного нижнего края печени.

ВДОХ Кожа отводится вниз (К ПУПКУ), образуя складку, обращенную к ладонной поверхности пальцев.

ВЫДОХ Пальцы пальпирующей руки погружают вглубь подреберья.

ГЛУБОКИЙ ВДОХ Скользя по задней поверхности передней брюшной стенки, край печени попадает в карман, образуемый вдавлением брюшной стенки исследующими пальцами, становясь спереди их ногтевых поверхностей. Под влиянием дальнейшего сокращения диафрагмы край печени выскальзывает из кармана, обходит верхушки пальцев и, опускаясь дальше вниз, проходит через брюшную стенку, входя в соприкосновение с ладонной поверхностью исследующих пальцев, становясь позади них. В момент скольжения нижнего края печени по кончикам пальцев, оцениваются все его характеристики: 1) положе-ние по отношению к краю реберной дуги, 2) форма (острый, закругленный), 3) контур (ровный, неровный), 4) консистенция (мягкий, плотный, твердый), 5) болезненность.

7. Желчный пузырь

Положение больного и врача такое же, что и при пальпации печени.

Левую руку врач ставит в положение, как и при пальпации печени.

Правой (пальпирующей) руке придается исходное положение для пальпации. Она кладется плашмя на правую половину живота продольно так, чтобы линия кончиков пальцев была на 2 см ниже края печени у наружного края правой прямой мышцы живота.

ВЫДОХ Пальцы пальпирующей руки погружают вглубь подреберья.

ГЛУБОКИЙ ВДОХ Пальпирующие пальцы остаются погруженными в брюшную полость до конца вдоха. Если желчный пузырь увеличен, то он, опускаясь во время вдоха вниз, обходит кончики пальцев, а врач должен определить его форму, величину, консистенцию, смещаемость, болезненность.

8. Селезенка

Положение больного лежа на правом боку, руки его подложены под голову, правая нога вытянута, левая полусогнута в тазобедренном и коленном суставах.

Положение врача - сидя, справа от больного.

Левая рука кладется плашмя на левую половину грудной клетки в области VII-X ребер и слегка надавливает на нее, фиксируя больного и левую половину грудной клетки.

Правой (пальпирующей) руке придается положение для пальпации. Она кладется плашмя на живот так, чтобы средний палец был на линии Х ребра, а кончики II-IV пальцев - у края реберной дуги.

ВДОХ Кожа отводится на 3-4 см К ПУПКУ.

ВЫДОХ Пальцы погружают вглубь подреберья.

ГЛУБОКИЙ ВДОХ Паль6цы пальпирующей руки остаются на месте. Опускающаяся во время вдоха диафрагма смещает селезенку вниз, и нижнепередний полюс ее попадает в образовавшийся от давления пальцев на брюшную стенку карман, а затем выскальзывает из него, обходя вокруг концы пальцев, или же (при небольшом увеличении селезенки), подходя к ним, дает ощущение толчка. Никаких движений концами пальцев навстречу опускающейся при вдохе селезенке не следует делать, так как в случае небольшого увеличения селезенки при этом можно легко разминуться с движущимся краем и не прощупать его.