Основные клинические проявления ревматизма

1. Симптомы интоксикации: недомогание, повышенная утомляемость, слабость, бледность кожных покровов, лихорадка (при остром течении может достигать фебрильных цифр).

2. Поражение сердца (ревмокардит) составляет 95%: боли в области сердца, неприятные ощущения, чувство стеснения, сердцебиения, одышка после физической нагрузки, стойкая тахикардия, гипотония, при перкуссии отмечается расширение границ сердца, при выслушивании - глухость тонов, сис­толический шум на верхушке, переходящий в грубый систолодиастолический шум (при эндомиокардите). При присоединении перикардита - появляется шум трения перикарда, увеличивается сердечная тупость, постепенно происходит выпячивание сердечной области (сердечный горб), постепенно развивается сердечная недостаточность - нарастает
бледность кожных покровов, цианоз, одышка, ослабление сердечного толчка, пульс малый учащенный, печень увеличена. В большинстве случаев вначале заболевания развивает­ся миокардит, позже он может сочетаться с эндокардитом, при этом развивается комбинированный порок сердца - не­достаточность митрального клапана с митральным стено­зом, реже - перикардит (образование серозно-фибринозного выпота в полости сердечной сумки), т.е. происходит сочетанное поражение всех трех слоев сердца (панкардит).

3. Ревматический полиартрит (в 75% случаев): резкая болезненность и ограничение движений в суставах, симметрич­ное поражение крупных суставов (коленных, голеностопных, плечевых), обычно в процесс вовлекаются то одни, то другие суставы, боли носят «летучий» характер, кожа над суставами
гиперемирована, отечна, горячая на ощупь. Особенность ревматического полиартрита - это доброкачественность те­чения (не оставляет деформаций суставов), быстрое прекращение суставных болей после начала лечения.

4. Поражение ЦНС (малая хорея, «пляска святого Витта») составляет 10%: выражены нарушения эмоциональной сферы - раздражительность, плаксивость, капризность, плохой сон, появляются мышечная гипотония (симптом «дряблых плеч»), гримасничанье, гиперкинезы - размашистые, непроизвольные
движения различных мышечных групп, усиливающиеся при волнении и исчезающие во сне, речь становится скандированной, ребенок постоянно меняет положение тела (двигательная буря или «бешеная пляска»), изменяется почерк, по­ходка (нарушена координация движений), он не может само-
стоятельно есть, одеваться, ходить, стоять, обслуживать себя, становится неряшливым.

5. Изменения со стороны кожи встречаются редко в 3-4%: ревматические узелки, обычно величиной с горошину, плотной консистенции, располагаются в подкожной клетчатке, возвышаются над поверхностью кожи, излюбленная локали­зация - области суставов и апоневрозов (места наиболее богатые соединительной тканью); кольцевидная (аннулярная) сыпь - розового цвета кольца, без зуда и шелушения, чаще выявляются на коже внутренней поверхности бедер и предплечий, исчезают бесследно в течение нескольких часов.

6. Возможны поражения других органов и систем (глаз, легких, печени, почек, абдоминальный синдром).

Лабораторно-инструментальные методы диагно­стики:

1. Клинический анализ крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ).

2. Биохимический анализ крови (диспротеинемия, появле­ние С-реактивного белка, серомукоидов, ДФА).

3. Серологическое исследование (увеличены титры анти­стрептококковых антител - АСЛ-О, АСГ, АСК, антикардиальных антител и др.).

4. Бактериологическое исследование слизи из глотки (вы­деление стрептококка группы А).

5. Электрокардиография (удлинение интервала PQ).

6. Эхокардиография (расширение левого предсердия и правого желудочка, а при формировании недостаточности клапана движение обеих створок митрального клапана в одном направлении, параллельно).

7. Фонокардиография (при митральном стенозе первый тон большой амплитуды, появляется тон открытия митрального клапана, после II тона - диастолический шум).

8. Рентгенография сердца в трех проекциях (изменение размеров и конфи-гурации сердца).

Основные диагностические критерии ревматизма:

1. Ревматический анамнез (связь со стрептококковой ин­фекцией, семейно-наследственная предрасположен­ность).

2. Ревмокардит.

3. Полиартрит.

4. Хорея.

5. Ревматические узелки.

6. Аннулярная сыпь.

7. Эффективность противоревматической терапии.

Дополнительные критерии ревматизма:

1. Лихорадка.

2. Артралгии.

3. Ускоренное СОЭ.

4. Лейкоцитоз.

5. Изменения на ЭКГ (удлинение интервала PQ).

6. Изменение серологических и биохимических проб (появление С-реактивного белка, антистрептококковых ан­тител).

7. Выделение стрептококков группы А из глоточной слизи.

Различают 2 фазы клинического течения ревматизма:

1. Активная фаза характеризуется выраженностью клини­ческих проявлений, рентгенологических, эхо- и фонокардиографических признаков кардита, а также резкими изменениями лабораторных показателей (СОЭ более 40 мм в час, высокий лейкоцитоз, резко положительный С-реактивный белок, повышение титра антистрептококковых антител и др.). Длительность активной фазы -10-12 месяцев.

2. Неактивная фаза характеризуется отсутствием жалоб и клинических признаков заболевания, нормальными лабораторно-инструментальными показателями. При этом периодически отмечается недомогание, субфебрилитет и происходит медленное прогрессирование кардита с формированием по­рока сердца. Длительность неактивной фазы от нескольких месяцев до нескольких лет.