Актуальные вопросы острой кишечной непроходимости

Острая кишечная непроходимость—одна из наибо­лее частых причин острого живота. При этом заболева­нии всегда требуется срочная госпитализация и опера­ция и, следовательно, быстрое и правильное распознава­ние.

Диагностика острой кишечной непроходимости при типичной клинической картине иногда является очень простым, иногда же очень трудным делом. В каждом случае необходимо отличить непроходимость механи­ческую от динамической, выяснить их причину, устано­вить уровень (локализацию).

Острая кишечная непроходимость подразумевает группу различных патологических состояний, объединен­ных одним общим признаком — нарушением проходи­мости кишечного тракта.

Причины возникновения кишечной непроходимости многочисленны и зависят как от предрасполагающих факторов: врожденные аномалии развития кишечной трубки (мальротация, меккелев дивертикул, общая бры­жейка тонкой и толстой кишки); тяжи и образовавшие­ся спайки после перенесенных операций; закупорка просвета кишечника опухолью, инородными телами или сдавленно кишки извне (кисты, опухоли); нарушения ритма питания (полное или частичное голодание, пере­полнение кишечника грубой пищей); травмы (ушибы живота, сотрясение тела при падениях с высоты), про­фессиональные вредности и медикаментозные интокси­кации, физическое напряжение; так и от производящих: резкое повышение внутрибрюшного давления, измене­ния моторной функции кишечника (спазм, паралич, по­вышенная перистальтика).

Очень часто причина возникновения непроходимости остается не выясненной.

В зависимости от механизма возникновения различают два основных вида кишечной непроходимости — динамическую и механическую, вокруг которых объе­диняются различные признаки и проявления, что созда­ет возможности для предложения самых различных классификаций. Предлагаем воспользоваться классифи­кацией, объединяющей не только виды непроходимости, но и элементы патогенеза.

Кроме того, следует выделять по уровню обструкции тонкокишечную (высокую и низкую) и толстокишечную непроходимость.

Некоторые авторы считают целесообразным выделять по клиническому течению полную и частичную кишеч­ную непроходимость, а также острую и хроническую.

Патогенез кишечной непроходимости остается спор­ным и неясным, хотя многие моменты его и разрешены. Существует ряд теорий, которые отражают изменения, возникающие в организме при острой кишечной непро­ходимости — дегидратационная, интоксикационная, нейрогенная; бактериемии, “надпочечниковой смерти”.

Многообразие причин, приводящих к кишечной не­проходимости, обусловливает и многообразие патоге­нетических проявлений. Однако, ведущие моменты, воз­никающие при развитии кишечной непроходимости, при­сутствуют при любом виде ее. Это — нарушение пассажа кишечного содержимого, потери желудочного и ки­шечного содержимого, и, наконец, болевой приступ раз­личной интенсивности, приводящий к разнообразным последствиям. Вот эти факторы и рассмотрим.

Кишечная непроходимость всегда сопровождается значительным нарушением водно-электролитного балан­са.

Потеря воды происходит главным образом при рвоте и в результате депонирования в просвете кишечных пе­тель. Чем выше уровень препятствия, тем выраженной потери жидкости и соков. Параллельно с потерями во­ды происходит потеря хлоридов и других солей, что при­водит-к нарушениям электролитного равновесия. Потери жидкости и солей происходят не только при рвоте, но и * при поносе, аспирации желудочного и кишечного содер­жимого. В результате скопления в кишечнике газа и жидкости возникают следующие изменения: перисталь­тика кишечника, стремящегося преодолеть препятствие, становится все 'более сильной, но спустя некоторое вре­мя прекращается, так. как наступает, утомление мышц кишечной стенки. Стенка кишечника растягивается, по­является вздутие кишки. Чем длиннее приводящая пет­ля, тем больше выражено вздутие. Развивается диля-тация кишки. Следующим звеном в этой патогенетичес­кой цепи закономерно является возникновение повы­шения давления внутри просвета кишки, что приводит к постепенному ухудшению кровоснабжения, при этом особенно страдает венозный кровоток, вплоть до полной блокады его. Одновременно возникает резкое замедление артериального кровотока. Увеличивается проница­емость капилляров, появляется подкрашенный кровью транссудат, скапливающийся в кишечнике, стенках его, а затем происходит переход его в свободную брюшную полость. Развивающееся кислородное голодание кишеч­ной стенки и дальнейшее ухудшение кровоснабжения кишечной стенки приводит к полному сдавлению артериол, что ставит под сомнение жизнеспособность кишечной стенки. Этот “порочный круг” приводит к возникно­вению гуморального метаболического синдрома, который усиливается под влиянием других факторов.

Так, возникающий первичный шок при странгуляционной непроходимости, вызванный добавочной поте­рей циркулирующей крови в брыжейку и стенки ущем­ленной кишки и вовлечением в процесс богато иннервируемой брыжейки, значительно ухудшает прогноз.болез­ни. Наибольшие нарушения возникают при сдавлении одних венозных сосудов. Возникающие нарушения крово­снабжения значительно увеличивают возможность воз­никновения перитонита.

Это обстоятельство приводит к появлению нового патогенетического момента —бактериальной токсемии, углубляющей, как говорилось выше, гуморальный мета­болический синдром.

Сторонники токсической теории оказались несостоя­тельными, так как токсичность содержимого в приводя­щей петле не доказана. Однако, исключить отрицатель­ное значение скопившегося кишечного содержимого, в составе которого находятся и патогенные микроорганиз­мы, нельзя. Особенно, если речь идет о низкой тонкокишечной непроходимости.

Дальнейшим проявлением гуморального метаболи­ческого синдрома будут возникающие циркуляторные нарушения. Заметно повышается венозное давление, особенно на нижних конечностях, удлиняется время кровообращения. Уменьшается объем циркулирующей плазмы, причем через 4—6 часов на 36%, а после 24 часов — на 55%.

На этом фоне у больного кишечной непроходимо­стью развивается острая дегенерация паренхиматозных органов, в первую. очередь печени и почек. Возникает истощение функционального потенциала клеток печени, вызываемого гипоксией и прогрессирующим эндотоксикозом. Интоксикация еще более нарастает. Замыкается порочный круг, разорвать который воздействием на од­но из звеньев уже невозможно. Патогенетическое лече­ние оказывается неэффективным и требуется устранение первичного источника интоксикации, ликвидация токсе­мии и коррекция тканевого метаболизма. Результаты лечения кишечной непроходимости оставляют желать много лучшего, так как общая послеоперационная ле­тальность составляет около 16% у больных с различными формами острой кишечной непроходимости.

Основными признаками острой кишечной непроходимости являются: внезапное начало, боли, задержка стула и газов, рвота. Выраженность их определяется мно­гими факторами — формой непроходимости, фоновым состоянием организма, стадией патологического процес­са. Говорить об изолированном проявлении какой-то формы кишечной непроходимости почти всегда практически невозможно, а при нарастании тяжести патоло­гического процесса неопределенность клиники еще больше увеличивается.

Клинические проявления острой кишечной непрохо­димости всегда следует рассматривать в плане диффе­ренциальной диагностики, так как формы ее часто сочетаются, накладываются одна на другую, существуют комбинации. Тем не менее все же следует стремиться к топическому диагнозу. Оценивать клинические про­явления острой кишечной непроходимости помогает стадийность ее развития, которая подразделяется на следующие стадии:

1. Начальная (фаза “илеусного крика”) прояв­ляется ярким болевым симптомом. Продолжительность этой стадии от 2 до 12 часов.

2. Промежуточная (в основе ее лежит острое нарушение внутристеночной гемоциркуляции). В клини­ке преобладает эндотоксикоз. Стадия длится от 12 до 36 часов.

3. Поздняя. Стадия перитонита, развивается поз­же 36 часов.

При всех видах непроходимости 'боли возникают вне­запно, а характер их бывает схваткообразным, пик бо­лей приходится на фазу сокращения кишечной петли выше места препятствия. Затем боль постепенно зати­хает с тем, чтобы через некоторый период времени пов­ториться вновь.

Источник боли при различных видах непроходимости разнообразен: это либо сдавление или натяжение нер­вов брыжейки, либо это сама кишка при спазме или при растяжении ее скопившимися газами и содержи­мым. При странгуляции боли бывают весьма интенсив­ными/сопровождаются явлениями шока и коллапса;

лицо больного бледнеет, кожные покровы влажные, хо­лодные, больной мечется от боли, меняет положение.

При обтурационной непроходимости боли носят спазматический характер, следуя за возрастающей си­лой перистальтики. При медленно развивающихся фор­мах болевые ощущения бывают выражены слабее.

Странгуляция также в начале сопровождается болями спазматического характерано их периодичность вы­ражена слабее.

Для болей при кишечной непроходимости не харак­терна фиксированная их локализация, хотя в начале за­болевания они имеют точную локализацию, однако очень скоро они захватывают весь живот и иррадиируют вверх — в область солнечного сплетения.

Характерным сопутствующим признаком болей при острой кишечной непроходимости является появление вздутия и урчания, слышного даже без фонендоскопа, при этом боль и урчание совпадают. Такое сочетание двух этих признаков возможно только при обтурацион­ной кишечной непроходимости.

Вторым, почти постоянным спутником острой кишеч­ной непроходимости, является тошнота и рвота. Харак­тер рвоты, ритм и время ее появления зависят от уров­ня и локализации препятствия. Чем выше уровень пре­пятствия, тем раньше возникает рвота.

В начале заболевания рвота является следствием рефлекторного раздражения нервного аппарата кишки, брыжейки или брюшины. По мере развития заболевания рвота приобретает органический характер и она повто­ряется все чаще и чаще. При этом рвота не приносит облегчения, а у больного всегда остается ощущение, что она снова повторится.

Высокая непроходимость (начальный отдел тонкой кишки) сопровождается ранней, многократной, и обиль­ной рвотой. При низкой непроходимости — рвота —. поздний симптом, с приступом боли она не связана.

С первыми рвотными движениями извергается со­держимое желудка, затем к рвотным массам примешивается желчь, а в дальнейшем рвотные массы приобре­тают характер кишечного содержимого; рвотные массы приобретают каловый запах. “Каловая рвота” нередко указывает на необратимое состояние кишечной непро­ходимости.

Нарушение пассажа кишечного содержимого, за­держка газов и стула—важный и постоянный признак кишечной непроходимости, но, в отличие от рвоты, имеющий обратную закономерность возникновения: чем. выше уровень препятствия, тем позже он возникает и менее выражен, и наоборот, при низком уровне препят­ствия нарушения пассажа возникают рано. Расстройст­ва пассажа приводят к появлению вздутия живота, чем ниже уровень непроходимости, тем вздутие выраженное. Непроходимость на уровне толстого кишечника вызы­вает вздутие по всему животу. Некоторые формы не­проходимости приводят к появлению асимметрии живо­та (заворот сигмы, ущемление петли тонкой кишки). При перкуссии живота определяется высокий тимпанит.

При аускультации брюшной полости выявляется характерная шумовая картина: прослушиваются кишеч­ные шумы различной высоты и продолжительности — звук лопающихся пузырьков, “падающей капли”. Нали­чие кишечных шумов свидетельствует о сохранившейся перистальтике. Кишечные шумы совпадают с перисталь­тикой и болями, а локализация участка высокого тим­панита, прослушиваемая перистальтика и звук “падаю­щей капли” часто указывают на локализацию препятствия. Если при этом еще определяется, выявляемый. при суккуссии “шум плеска”, то в диагнозе кишечной непроходимости можно не сомневаться.

Признаками, которые должны наводить на мысль о кишечной непроходимости, являются послеоперацион­ные рубцы передней брюшной стенки, а следовательно возможность наличия тяжей, сращений, приводящих к развитию непроходимости.

Пальпация живота при острой кишечной непрохо­димости бывает болезненна, особенно при странгуляции. Напряжение появляется и бывает выраженным обычно при перитоните.

При общем осмотре имеется сухость слизистых и кожных покровов, язык сухой, обложен налетом. Пульс в начале заболевания нечастый, хорошего наполнения и напряжения. В дальнейшем развивается тахикардия. Артериальное давление меняется незначительно. Температура тела долго остается нормальной.

Исследование больного острой кишечной непроходи­мостью должно завершиться тщательным осмотром че­рез прямую кишку или влагалище. Оно позволяет про­щупать опухоль прямой кишки, головку инвагината, пе­рекрученную кисту яичника, выявить симптом Обуховской больницы (пустая раздутая ампула прямой киш­ки).

Лабораторные исследования крови позволяют вы­явить сгущение, сдвиг кислотно-щелочного равновесия, снижение содержания хлоридов. Анализы мочи обна­руживают гипостенурию. Многие хирурги считают, что каждой форме кишечной непроходимости соответствует характерная картина крови, что дает возможность диф­ференцировать эти формы.

Немаловажную роль играет обзорная рентгеноско­пия и рентгенография органов брюшной полости, кото­рая позволяет выявить чаши Клойбера — горизонталь­ный уровень жидкости с газовым пузырем над- ним, тени керкринговских складок, то есть рельеф слизис­той. Расположение чаш Клойбера помогает определить локализацию препятствия; высоко расположенные уров­ни говорят о препятствии в верхних отделах, уровни в малом тазу заставляют предполагать наличие препят­ствия в нижних петлях тонкой кишки.

В ряде случаев приходится прибегать к контрастно­му рентгенологическому исследованию в виде бариевой клизмы, особенно для исключения непроходимости толс­той кишки, что позволяет определить место обтурации. Ирригоскопия помогает распознать илеоцекальную инвагинацию. Ирригоскопия позволяет исключить учас­тие толстой кишки в механическом процессе. Контра­стные клизмы безвредны для больного.

Непроходимость толстого кишечника по своему про­исхождению чаще всего 'бывает опухолевого генеза и относится, следовательно, к обтурационной. Однако воз­можны случаи развития и странгуляционной непрохо­димости, вызванной заворотом сигмовидной кишки.

Поэтому толстокишечная непроходимость встречает­ся у больных пожилого возраста с характерным дли­тельным “кишечным” анамнезом, периодическими за­держками стула и газов. На этом фоне отмечается рез­кий болевой приступ, после которого перестают отходить газы, а стул, получаемый до этого после клизмы, задержан. Рвоты обычно не бывает, живот вздут по хо­ду ободочной кишки, в надчревье и боковых отделах живота. Общее состояние долгое время остается удов­летворительным. Это обусловлено во многом степенью закрытия просвета кишечника. При неполном закрытии просвета симптомы непроходимости не столь остры, боли не постоянны, отмечаются периоды ремиссии, для­щиеся несколько часов. Живот длительное время оста­ется мягким, безболезненным.

При возникновении странгуляционной непроходимос­ти, вызванной заворотом сигмовидной кишки,.боли ост­рые, имеют характер колики, возможно возникновение рвоты рефлекторного характера. Однако в силу особен­ностей кровообращения сигмы явления некроза кишки возникают поздно, также как и клиника перитонита. Однако имеет место развитие симптома приводящей петли с характерными признаками — “шум плеска”, звук падающей капли, асимметрия.

Большой ценностью обладают данные рентгенологи­ческого исследования.

В практическом отношении необходимо помнить о та­ком признаке, позволяющем довольно точно определить уровень обтурации, как количество жидкости, вводимой и удерживаемой больным при постановке высокой очи­стительной клизмы:

— непроходимость сигмовидной кишки — 0,5-1,5л;

— непроходимость в области селезеночного угла — 1-1,5л;

— непроходимость в области печеночного угла — 1,5-2 л;

— непроходимость тонкого кишечника — 2 л и боль­ше.

Жидкость выходит почти неизменной, вздутие не ис­чезает (по Я. Нелюбовичу). Конечно, отдельные виды непроходимости — заворот, узлообразование, внутреннее ущемление, имеют свои специфические проявления, но они бывают в самом на­чале заболевания, а затем преобладают основные при­знаки, присущие кишечной непроходимости.

Рассматривая клинику динамической кишечной не­проходимости, в основном остановимся на паралитичес­кой непроходимости. Важно помнить, что она служит проявлением других заболеваний, при которых нет выраженной механической причины, однако возникает рво­та, вздутие кишечника, задержка стула и газов, и на этом фоне возникают различной интенсивности боли. Однако и при паралитической кишечной непроходимос­ти развиваются нарушения кровообращения в стенке.кишки в виде венозного застоя. Чаще всего паралити­ческая кишечная непроходимость, отягощает послеопе­рационный период.

Первым ранним симптомом паралитической непрохо­димости является вздутие кишечника, возникающее без предшествующего болевого приступа. По мере нарас­тания вздутия возникает рвота; в начале желудочным содержимым, затем — желчью. Отхождение газов за­держано. Параллельно вздутию проявляется болевой симптом, который не носит приступообразного харак­тера,. но отличается стойкостью и неуклонным нарас­танием.

При аускультации кишечные шумы не прослушива­ются, а при суккуссии слышен одиночный металлический плеск.

Естественно, что спустя некоторый период времени, в результате перерастяжения кишечнод стенки, в брюш­ную полость начинает пропотевать кишечное “содержи­мое”; изменяется и клиническая картина — усиливаются боли, появляется мышечное напряжение и симптомы раздражения брюшины. Так возникают все условия для ошибочной диагностики и тактики. Диагноз паралити­ческой кишечной непроходимости в послеоперационном периоде очень ответственен. Важно исключить механи­ческую природу непроходимости, а также другие при­чины, приводящие к развитию “ложного острого живо­та”, — пневмония, уремия.

Спастическая кишечная непроходимость — достаточ­но редкая форма острой непроходимости кишечника и чаще всего имеет под собой в качестве причины какие-то нервно-рефлекторные расстройства или быть причи­ной травмы брюшной полости. Патогенез спастической непроходимости не представляется до конца ясным. Спазм кишечника может продолжаться несколько дней и сопровождаться длительными болями, задержкой сту­ла и газов,что в результате неэффективности терапии может приводить к напрасной лапаротомии.

Общность основных симптомов различных видов ки­шечной непроходимости вызывает большие трудности дифференциальной диагностики не только ее видов, но и других острых хирургических заболеваний. Приводим сводную таблицу сравнительных признаков кишечной непроходимости, составленную на основании данных.не-. скольких авторов, — П. И. Тихов, Ю. Хегглин, Я. Нелюбович, А. Т. Лидский.

При дифференциальной диагностике острой кишечной непроходимости надо исключить, ряд заболеваний, органов брюшной полости: ущемление наружной или внутренней грыжи, острый аппендицит, холецистит, пан­креатит, прободную язву желудка и двенадцатиперстной - кишки, внематочную беременность, острые воспалитель­ные заболевания женской половой сферы. Самым час­тым заболеванием, с которым приходится дифференци­ровать непроходимость; является острый перитонит.

Для острых воспалительных заболеваний, в отличие от кишечной непроходимости, характерно повышение температуры, напряжение брюшной стенки и парез ки­шечника, появление специфических симптомов и данные анамнеза.

Необходимо также исключить ряд заболеваний дру­гих систем — ишемическая болезнь сердца, заболевания легких и плевры, почек, центральной нервной системы. Необходимо помнить о возможности алиментарной ин­токсикации, протекающей с проявлениями кишечной непроходимости. Однако при алиментарной интоксика­ции отсутствует такой важный симптом, как задержка стула и газов, наблюдается понос. Боли в животе рез­ко усиливаются перед дефекацией и стихают после опорожнения кишечника. Перистальтика кишок сохра­нена, оживленная. Нет патологических симптомов. В анамнезе возможны указания на погрешности в пище. Температура повышена.

Особенностью дифференциальной диагностики острой кишечной непроходимости является возможность применения лечебно-диагностических мероприятий, ко­торые начинаются сразу в приемном отделении. Эти мероприятия складываются из выполнения сифонных клизм, поясничной паранефральной блокады по А. В. Вишневскому, внутривенному введению солевых раст­воров, инъекций спазмолитиков.

Выполнять лечебные мероприятия следует после про­ведения. общего и ректального обследования больного. Безусловной ошибкой будет применение сифонной клиз­мы перед рентгенологическим исследованием.

Объем очистительной (сифонной) клизмы должен быть не менее 2 л воды с температурой 25—35 °С, при этом сосуд с водой должен находиться на высоте 1,5 м. Введение жидкости повторяется два — три раза.

В целях дифференциальной диагностики и в качестве лечебного мероприятия выполняется двусторонняя око­лопочечная блокада 0,25% раствором новокаина от 60 до 80 мл с каждой стороны. Блокада снимает спазм.ки­шечника при спастической форме и возбуждает пери­стальтику при паралитической форме, снимается фактор раздражения, довольно 'быстро исчезают боли, наступа­ет нормальная перистальтика кишечника с поеледующим отхождением газов и кала. Широкое распространение получил атропин, устра­няющий спазм кишок. Обычно 1 мл 0,1 % раствора атро­пина вводится подкожно за полчаса до сифонной клиз­мы.

После проведения такого лечебного комплекса все явления динамической непроходимости обычно излечи­ваются.

Там, где блокада в первые два часа не устраняла непроходимости, при последующей операции всегда об­наруживается механическая закупорка.

Больным с явно выраженной тяжелой картиной ост­рой механической непроходимости, при наличии перитонеальных симптомов проведения такого лечебного комп­лекса противопоказано. Этих больных следует немед­ленно готовить к операции инфузионной терапией, стре­мясь в первую очередь поднять артериальное давление, пополнить дефицит хлоридов и жидкости, по возмож­ности провести дезинтоксикацию..

Наиболее целесообразным является введение физио­логического раствора хлористого натрия в количестве 2 л вместе с 6% раствором глюкозы— не менее 1 л; по показаниям применяют сердечно-сосудистые средства. Гипертонические растворы соли до устранения непрохо­димости не следует вводить, поскольку это вызывает еще большее истощение угасающей перистальтики. Хо­рошее действие оказывает введение плазмозаменителей с малой вязкостью, витаминов С и B₁. При явлениях надпочечниковой недостаточности целесообразно разо­вое введение гидрокортизона.

Необходимо постоянно стремиться к опорожнению желудка, который бывает переполнен принятой пищей или кишечным содержимым, регургитирующим из тон­ких кишок вследствие антиперистальтики.

Переполненный желудок давит на диафрагму, за­трудняя работу сердца и легких, и вызывает явления интоксикации. Промывание желудка улучшает рабо­ту этих органов, пульс и дыхание становятся реже, уменьшается интоксикация.

Проводя консервативное лечение и подготовку к опе­рации, следует иметь в виду, что ранняя операция при острой кишечной непроходимости механической приро­ды является операцией выбора, и чем раньше она вы­полняется, тем лучше ее результаты.

Оперативные вмешательства по поводу острой кишечной непроходимости выполняются с использованием ингаляционного эндотрахеального наркоза с добавлением местной анестезии; внутривенного наркоза и перидуральной анестезии, а также комбинированное обез­боливание. Такой подход к выбору обезболивания об­условлен, в первую очередь, тяжестью состояния боль­ного.

Наиболее удобным доступом при выполнении опера­тивного пособия по поводу кишечной непроходимости является средне-срединная лапаротомия, так как этот разрез при необходимости может быть расширен вверх или вниз. Операция по поводу непроходимости должна Быть последовательной и носить щадящий характер. Ревизии брюшной полости следует предпослать блока­ду корня брыжейки тонкой и поперечноободочной киш­ки.

Почти всегда при операциях по поводу кишечной непроходимости в брюшной полости находится различ­ное количество выпота: серозного, геморрагического, а в более поздних стадиях фибринозно-гнойного или с каловым запахом.

Выпот обычно отсутствует при динамическое непро­ходимости и в ранних стадиях спаечной и обтурационной непроходимости.

Геморрагический выпот встречается при заворотах, инвагинациях и мезентериальных тромбозах.

Гнойный выпот с примесью фибрина и неприятным запахом сопровождает перитонит, вызванный различными причинами.

Удалив, по возможности, отсосом максимальное ко­личество выпота, приступают к ревизии брюшной полос­ти с целью выявления места, уровня, характера и воз­можного способа ликвидации непроходимости.

Довольно часто ревизию брюшной полости затрудня­ет вздутие кишечника. Если вздутие распространяется на все отделы тонких и толстых кишок, нет выпота и воспалительных изменений, надо предположить, что мы имеем дело с паралитической непроходимостью невро-генного происхождения. В других случаях, причина, вызывающая непроходимость, чаще всего находится в месте перехода раздутой части кишечника в спавшуюся. Локализация непроходимости вызывает довольно зако­номерное развитие вздутия. Так, при наличии препятст­вия в каком-либо отделе толстой кишки слепая кишка 6'йвает шарообразно вздута, тонкий кишечник спавший-. ся. Пальпацию в поисках препятствия надо начинать со слепой кишки. При локализации препятствия в подвз­дошной кишке, слепая кишка и терминальный отдел подвздошной кишки спавшиеся, оставшаяся часть тон­кой кишки раздута. Поиски места непроходимости сле­дует начинать от илеоцекального угла. Вздутие кишечника, естественно, ставит перед хирур­гом вопрос, как опорожнить кишечник? В случаях пара­литической непроходимости неврогенного происхожде­ния пункция кишки, во-первых, противопоказана, так как она не даст заметного эффекта, а во-вторых, может возникнуть реальная угроза развития перитонита. Сле­дует ограничиться блокадой брыжеек и солнечного сплетения, а опорожнения кишечника следует добиться через газоотводную трубку, заведенную в прямую киш­ку.

Декомпрессия кишечника может быть открытой и закрытой. При открытой декомпрессии выполняет­ся энтеротомия путем пункции кишки троакаром в цент­ре кисетного шва, наложенного на переполненную пет­лю. Содержимое удаляется путем “сцеживания” через троакар, удлиненный резиновой трубкой. В другом ва­рианте, вместо троакара, в просвет кишки после пунк­ции вводится трубка с неприсасывающимся наконечни­ком и, продвигая ее по кишке, удаляют содержимое. И в том, и.в -другом случае, после удаления из просве­та кишки инструмента затягивают кисет, а поверх него накладывают второй ряд серозно-мышечных швов в по­перечном направлении. Чаще всего открытая декомпрес­сия предшествует резекции гангренозно измененной кишки.

Закрытая декомпрессия также используется во вре­мя лапаротомии. Она выполняется путем интубации тон­кой кишки специальными назогастральными зондами. Возможно применение трансназальной, трансгастральной и трансцекальной интубации.

Продолжая ревизию кишечных петель, следует оце­нить их вид: темно-багровые кишечные петли с крово­излияниями в стенке и толще отечной брыжейки свиде­тельствуют о странгуляционной непроходимости на поч­ве заворота или узлообразования. Наличие спаечных тяжей в брюшной полости при сравнительно мало измененных раздутых кишечных пет­лях наводит на мысль о сдавлении кишечника тяжем (странгуляция).

Дальнейшее систематическое обследование кишечни­ка позволит найти плотную “опухоль” на ограничен­ном участке — инвагинат, каловый или желчный камень, флегмону кишечной стенки,

Завороты кишечника встречаются только по ходу тонких, сигмовидной кишок и иногда слепой (при длин­ной брыжейке).

Инвагинация встречается по ходу тонкой кишки, в илеоцекальном углу или по ходу сигмовидной кишки.

В толстой кишке встречается преимущественно толь­ко обтурационная непроходимость, чаще всего на почве раковой опухоли, локализующейся в местах физиологи­ческих изгибов толстой кишки, а также в сигме.

Явная гангрена тонкой и толстой кишок на значи­тельном протяжении в сочетании с геморрагическим выпотом свидетельство тромбоза брыжеечных сосудов.

Как и в случаях гангрены кишки, при наличии узлообразования и заворота, к развертыванию или развязы­ванию следует приступить только после декомпрессии кишки выше препятствия. При кишечном завороте всег­да бывает важным определить его направление — по ча­совой стрелке или против нее. Только определив направ­ление заворота, можно с успехом его развернуть.

Спаечная непроходимость устраняется пересечением спайки, сдавливающей кишку, заворот — развертывани­ем его, узлообразование — развязыванием узла.

Кишечный узел чаще всего образуется между петля­ми тонкой и сигмовидной кишок. Развязывание кишеч­ного узла всегда бывает трудным. Следует установить какие петли входят в его состав, найти сдавливающее кольцо и вывести из него находящуюся там кишку, пос­ле чего узел обычно развязывается.

При инвагинации кишечника должна быть предпри­нята попытка дезинвагинации, а при невозможности — резекция инвагината.

Кроме того, хирургу приходится решать еще ряд за­дач: оценить жизнеспособность кишки, выбрать опти­мальный вариант восстановления пассажа по кишечни­ку, санировать и дренировать брюшную полость, предпринять меры по предупреждению рецидива непроходимости.

После устранения причины непроходимости и деком­пенсации определяют жизнеспособность кишки и грани­цы резекции. Матовый с налетом фибрина серозный по­кров кишки, темно-серая окраска, отсутствие перисталь­тики атонированной стенки и пульсации сосудов свиде­тельство нежизнеспособности кишки. Резекцию кишки„ следует производить в пределах здоровых тканей: от видимой границы некроза приводящий сегмент кишки -должен быть резецирован на протяжении до 60 см, а отводящий — до 20 см. Непрерывность кишечника вос­станавливается наложением анастомоза по типу: “конец в конец”, “бок в бок” или “конец в 'бок”. Выбор метода наложения анастомоза обусловлен в первую очередь со­ответствием диаметров просвета приводящей и отво­дящей петли кишки.

В сомнительных случаях жизнеспособности кишки безопаснее резецировать или вывести кишку, чем опус­кать ее в брюшную полость. Конечно, до этого следует использовать все возможные способы восстановления жизнеспособности кишечной петли.

Здесь хотелось бы задержать внимание на ситуаци­ях, когда резекция кишки не может быть выполнена. Это чаще всего, случаи запущенной до 3—4 суток ки­шечной непроходимости, со значительным вздутием кишечника, перитонитом и тяжелым общим состоянием больного. Причиной такой непроходимости является странгуляция тонкой и толстой кишки с явлениями не­кроза. Выведение такой петли кишечника и ее энтеротомия жизненно показаны. Петли верхнего отдела тон­кого кишечника нужно выводить только в исключительных случаях, так как высокий кишечный свищ в этих ситуациях сопровождается значительными потерями во­ды и солей и может угрожать жизни больного.

В трудном положении оказывается хирург, когда убеждается, что причиной непроходимости служит опу­холь толстой кишки. Резекция в таких ситуациях труд­на и опасна и не всегда “с руки хирургу”, так как она должна быть обширна, а выполняться у ослабленного больного с раковой интоксикацией и явлениями кишеч­ной непроходимости. Операцией выбора в подобных си­туациях следует все-таки считать наложение обходного анастомоза между подвижными отделами кишечника, либо накладывать свищ на слепую кишку. В случаях опухоли сигмовидной кишки следует вывести ее из брюшной полости с опухолью. Во многих случаях -в по­следующем - удается выполнить этим больным второй этап — гемиколонэктомию.

Послеоперационный период у больных, перенесших операцию по поводу острой кишечной непроходимости, протекает всегда тяжело. Одним из наиболее частых и опасных осложнений является парез желудочно-кишечного тракта. На фоне продолжающейся инфузионной те­рапии и парентерального питания больным проводится комплекс стимулирующих мероприятий, включающий внутривенное введение 10% гипертонического раствора хлорида натрия до 60 мл, глюкозокалиевой смеси от 200 до 600 мл, 1 мл 0,05% раствора прозерина 2 раза в сутки внутримышечно. Проводится постоянная эвакуа­ция желудочного содержимого через назогастральный зонд. При неэффективности такого комплекса стимуля­ции следует добавлять введение ганглиоблокаторов, аминазина, церукала. При отсутствии эффекта от комп­лексной фармакологической терапии и нарастании симп­томов кишечной непроходимости следует заподозрить возможные тяжелые осложнения, такие, как перитонит, панкреатит, поддиафрагмальный абсцесс. В этих слу­чаях необходимо решать вопрос о релапаротомии.

При оптимальных условиях и наличии возможности в арсенал консервативных мероприятий в послеопераци­онном периоде следует подключать гипербарическую оксигенацию. Это 2—3 сутки после наложения кишеч­ного шва. Если операция не сопровождалась резекцией участка кишки, то проведение сеанса гипербарической оксигенации возможно в день операции.