Неинвазивная вентиляция легких

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) применяется у больных с ОДН е целью обеспечения достаточного объема вентиляции (удаление из организма СОг) И ВДеквая нон окаиеиацми крови (насыщение крови О2). Наиболее общ мм показанием для кроне депия ИВЛ является неспособность больного самостоятельно поддерживать ЭТИ ДВЭ процесса.

Среди миогочнелеииых типов ИВЛ различают инвазивную ИВЛ (через эпдотрахе плииую трубку шш трахеостому) и неинвазивную ИВЛ (через лицевую маску). Таким образом, термин «неинвазивная вентиляция» используется для обозначения искусст­венной вентиляции легких без ипвазивпого (эидотрахеальиого) проникновения в дыха тельные пути (S. Mehta, N.S. Hill, 2004). Применение иеиивазивиой вентиляции у боль­ных ОДН позволяет избежать многие побочные эффекты интубации трахеи, грахеостО' мии и самой инвазивпой ИВЛ (подробнее — см. ниже). Для больного такой способ лечения является более комфортным, позволяя ему во время проведения этой процеду­ры принимать пищу, пить, разговаривать, отхаркивать мокроту и т.п.

Для проведения неинвазивпой вентиляции легких используют 3 вида масок:

• назальные маски, которые закрывают только нос;

• ороназальные маски, которые закрывают и нос и рот;

. мундштуки, представляющие собой стандартные пластмассовые трубки, удержи­ваемые в нужном положении загубником.

Последний способ обычно используется при лечении больных с хронической ДП. когда требуется длительное применение неинвазивпой ИВЛ. При ОДН чаще иеполь.еу-ют ороиозальные маски.

Существуют различные режимы неинвазивпой вентиляции легких, среди которых наибольшее распространение получили методы, предусматривающие создание положи­тельного давления в воздухоносных путях в различные фазы дыхательного цикл! (NPPV — noninvasive positive-pressure ventilation).

Вентиляция с положительным давлением во время вдоха обеспечивают поим шейное давление в воздухоносных путях во время вдоха. Это увеличивает градиент давления между конвекционной и альвеолярной (диффузионной, газообмеипой) зонами и тем самым облегчает вдох и оксигеиацию крови. Этот режим может быть использован как для полностью контролируемой, так и для вспомогательной вентиляции легких

Вентиляция с положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ или PEEP positive end-expiratory pressure). Этот режим предусматривает создание в дыхатель­ных путях в конце выдоха небольшого положительного давления (обычно не более 5 -10 см вод. ст.), что препятствует спадению (коллапсу) альвеол, уменьшает рп< к возникновения феномена раннего экспираторного закрытия бронхов, приводит к рас*! правлению ателектазов и увеличению ФОЕ. Благодаря увеличению числа и размеров функционирующих альвеол улучшаются вептиляциопно-перфузиоипые отношения, уменьшается альвеолярный шунт, что и является причиной улучшения оксигенацпп и уменьшения гипоксемии.

Режим ИВЛ с ПДКВ обычно используют для лечения больных с паренхиматозной ОДН, признаками бронхиальной обструкции, низкой ФОЭ, склонностью больных к возникновению раннего экспираторного коллапса бронхов и нарушениями вептпляцп-опио-перфузионных отношений (ХОБЛ, бронхиальная астма, пневмонии, ателектазы, острый респираторный дистресс-синдром, кардиогенпый отек легких и др.).

Следует помнить, что при ИВЛ в режиме ПДКВ из-за увеличения среднего внутри грудного давления может нарушаться приток венозной крови к правым отделам сер та, что сопровождается гиповолемией и снижением сердечного выброса и АД.

Вентиляция с постоянным положительным давлением во время вдоха и выдоха (СРАР — continuous positive airway pressure) отличается тем, что положительное давление (выше атмосферного) устанавливают па протяжении всего дыхательного цикла. В <»> п шиистве случаев давление во время вдоха поддерживается па уровне 8-11 см ВОД С1. а в конце выдоха (ПДКВ) — 3-5 см вод. ст. Частоту дыхания обычно устанавливаю! от 12-16 в мин до 18-20 в мин (у пациентов с ослабленной дыхательной мускулатурой)

При ХОрОШСЙ т-риич имш ш ВОЗМОЖНА повышение давления и;» вдохе до 15-20 см иод. ст.,

а 11/1КН - до 8- 10 см под. ст. Подача кислорода осуществляется непосредственно в маску

иди В шланг вдоха. Концентрация кислорода регулируется таким образом, чтобы сатура­ция кислородом (SaOz) была выше 90%.

В клинической практике используют и другие модификации описанных режимов не-ппнааивпой ИВЛ с положительным давлением.

Показания для проведения NPPV у больных ОД И перечислены в таблице 2.6. Наи­более общими из них являются известные клинические и патофизиологические призна­ки ДН. Важным условием для проведения NPPV является адекватность пациента и его способность сотрудничать с врачом во время процедуры NPPV, а также возможность адекватного отхождения мокроты. Кроме того, нецелесообразно использовать методику NPPV у больных с нестабильной гемодинамикой, инфарктом миокарда или нестабиль­ной стенокардией, сердечной недостаточностью, неконтролируемыми аритмиями, оста­новкой дыхания и т.п.

При проведении NPPV обязателен мониторинг АД, ЧСС, ЭКГ, сатурации кислоро­дом и основных показателей гемодинамики. Когда состояние больного стабилизируется, NPPV можно прерывать на короткие периоды, а затем и полностью прекратить, если При самостоятельном дыхании ЧДД не превышает 20-22 в мин, сатурация кислородом сохраняется на уровне больше 90% и наблюдается стабилизация газового состава крови.

Запомни ie: Неинвозивная вентиляция легких с положительным давлением (NPPV), обеспечивая непрямой «доступ» в дыхательные пути (через маску), является более простым и комфортным для больного методом респираторной поддержки и позволяет избежать целого ряда побочных эф­фектов и осложнений эндотрохеальной интубации или трахеостомии. Вместе с тем применение NPPV требует наличия интактных дыхательных путей и адекватного сотрудничества пациента S врачом (S. Mehta, N.S. Hill, 2004).