Внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные) невмонии

Ииутрибольиичные (нозокомиальные) пневмонии в большинстве случаев вызывают-I иысоковирулентной аутогенной микрофлорой больных, в том числе подвергшихся икс воздействию антибиотиков, либо патогенными штаммами микроорганизмов, цир-/лирующих в стационаре:

• пневмококк (Streptococcus pneumoniae);

. золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus);. клебсиелла (Klebsiella pneumoniae);

• кишечная палочка (Escherichiae coli);. ОрОТей (Proteus vulgaris);

. сипегпойиая палочка (Pseudomonas aeruginosa);. логиоиелла (Legionella pneumophila);

. анаэробные бактерии (Fusobacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.)

II таблице 3.3 представлены данные о частоте обнаружения отдельных возбудителей изокомиальных пневмоний.

Hi таблицы видно, что среди возбудителей внутрибольничных пневмоний очень ысок удельный вес грамотрицательной микрофлоры и анаэробных бактерий, как пра-и и | нылывающих развитие тяжелых нозокомиальиых пневмоний, отличающихся вы-ОКОЙ летальностью. Например, госпитальная смертность при пневмонии, вызванной лебсиеллой, кишечной палочкой или золотистым стафилококком достигает 32-36% К). К. Новиков), а летальность при инфицировании синегнойпой палочкой — 51-70%.

Так же, как и в случае внебольничной пневмонии, конкретный вид возбудителя по-ОКОМИЗЛЬНОЙ пневмонии во многом зависит от той клинической ситуации, в которой.иапинается заболевание. Напоимео. поичииой аспипашонных пневмоний, возникающих

н (тлциопарс у больных с нарушением сознания, желудочно-кишечными или исйромы-шсчпымп заболеваниями пследстпие попадания патогенных микроорганизмов в нижние отделы дыхательных путей, чаще всего являются:

• анаэробные микроорганизмы (Bacteroides spp., Peptostreptoxoccus spp., Fusobactcrium nucleatum, Prevotella spp.);

• Staphylococcus aureus (нередко антибнотикорезистеитиые штаммы);

• грамотрицательпые эитеробактерии (Klebsiella pneumoniae, Escherichiae colt);

• Pseudomonas aeruginosa;

• Proteus vulgaris.

Следует помнить, что спектр возбудителей аспирационных позокомиальпых пиевмо niii'i несколько отличается от спектра возбудителей виебольпичпых пневмоний, развив­шихся в результате аспирации. Последние чаще вызываются, помимо анаэробных ШГГО сенов, золотистым стафилококком и пневмококком.

В настоящее время выделяют также особую форму нозокомиалыюй пневмонии, раз-пинающуюся у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), кого рая получила название вентиляторио-ассоциированной пневмонии (ВАЛ). При этом рвя личают раннюю ВАП, развивающуюся в срок менее 7 дней от начала ИВЛ, и позднюю ПАП, возникающую при продолжительности ИВЛ более 7 дней. Основное различие иеа iv ЭТИМИ двумя формами веитиляторио-аспирациошюй пневмонии состоит в этиологпче-< КОЙ неоднородности этих форм нозокомиалыюй пневмонии (R.G. Wuntlerik).

Наиболее частой причиной ранней веитиляторио-аспирациошюй пневмонии явля ются пневмококки, гемофильная палочка, золотистый стафилококк и анаэробные бакте­рии. При поздней ВАП большее значение приобретают лекарственно устойчивые штам­мы эитеробактерии, синегиойиой палочки, Acinetobacner spp. и метициллинрезистеп i пые штаммы золотистого стафилококка (MRSA).

Спектр возбудителей в1гутриболы!ичиых пневмоний во-мпогом зависит от профиля в того стационара, в котором пребывает больной, а также от характера патологии, по по воду которой проводится стационарное лечение. Так, возбудителями госпиталыюп пневмонии у больных урологического профиля чаще являются кишечная палочка, про тей, энтерококки, у гематологических больных — кишечная палочка, клебсиелла, синег­нойная палочка и золотистый стафилококк. У оперированных больных нозокомиальпые пневмонии чаще вызываются золотистым стафилококком, кишечной палочкой, протеем, синегиойиой палочкой. Причиной госпитальной пневмонии у пациентов с хронически' ми заболеваниями бронхолегочиой системы чаще становятся энтерококки, синегнойная палочка, клебсиелла.

В табл. 3.4 суммированы данные, касающиеся этиологии госпитальных пневмонии

«Атипичные» пневмонии, развившиеся в госпитальных условиях, чаще обусловлены легионеллезной инфекцией. Риск возникновения заболевания возрастает у пациентов, длительно получающих глюкокортикоидную терапию или цитостатики, а также при ис­пользовании в стационаре автономных источников водоснабжения. Следует помнить, что микоплазмы и хламидии очень редко являются причиной госпитальной пневмонии.

У больных, длительно получающих антибиотики или глюкокортикоиды, нозоком и -альиые пневмонии могут быть обусловлены грибами, например Aspergillus spp.

Вирусная этиология госпитальных пневмоний связана с инфицированием вирусами гриппа А и В, а также респираторно-синтициальным вирусом (PC), хотя вероятность *ЧИС то» вирусного поражения легочной паренхимы вызывает сомнения. Так же как в случае виебольиичных пневмоний, вирусные инфекции у стационарных больных, по-видимому, являются фактором, способствующим угнетению элементов собственной защиты, и способ­ствуют развитию бактериальной инфекции, свойственной нозокомиалыюй пневмонии.

Следует подчеркнуть, что приведенные рекомендации по ориентировочному возбу-дителю нозокомиалыюй пневмонии носят лишь самый общий и вероятностный хари тер. Спектр этих возбудителей и чувствительность к антибактериальной терапии могут существенно отличаться в разных учреждениях и даже в разных отделениях одного и того же стационара, что должно учитываться при назначении эмпирической этиотроп-пой терапии.