Классификации пневмоний

В прошлом существовало несколько удачных клинических классификаций ппенмо пий, которые предусматривали их деление в зависимости от этиологии, клипико-морфо логического варианта пневмонии, локализации и протяженности поражения, тяжо ГИ клинического течения, наличия дыхательной недостаточности и других осложнении (И.В. Молчанов, 1964; В.П. Сильвестров, 1987; Е.В. Гембицкий и О.В. Коровина, 1968).

Длительное время в отечественной медицинской практике преобладало деление пневмоний преимущественно по клинико-морфологическому принципу на крупозную (долевую) и очаговую пневмонию (бронхопневмонию), существенно отличающимся по морфологическим изменениям в паренхиме легкого, патогенезу, клиническим прояв.пениям и прогнозу. Однако в последние годы получены новые данные, свидетели i вующие, что такое деление не отражает всего многообразия клинических вариантов пневмоний и, самое главное, малоипформативио с точки зрения выбора оптимальной этнотропиой терапии (Е.В. Никонова, А.Г. Чучалип, А.Л. Черняев).

Так, были показаны значительные особенности клинического течения и исходов.и болевапия, вызываемых внутриклеточными возбудителями пневмоний (легиопеллой, мпкоплазмой, хламидиями и др.), грамотрицателыюй микрофлорой, анаэробными бак териями и т.д. Описаны существенные особенности аспирациоииых пневмоний, а также пневмоний, развивающихся па фоне иммуподефицитпых состояний и других сопутст­вующих заболеваний. Таким образом, было продемонстрировано решающее значение этиологического фактора.

По современным представлениям основой для классификации пневмоний является этиологический принцип, предусматривающий идентификацию возбудителя пневмонии. В наибольшей степени такой принцип был реализован в Международной статистиче­ской классификации болезней 10-го пересмотра, 1992 г. (МКБ-Х).

Однако следует признать, что в настоящее время в реальной клинической практике не только в нашей стране, но и за рубежом этиологическая расшифровка пневмонии при первом контакте с пациентом практически невозможна (В.Е. Нопиков). Мало того, достоверная идентификация возбудителя пневмонии в ближайшие 4-7 дней от начала заболевания, даже в условиях хорошо оснащенного специализированного стационара, не превышает обычно 60-70%, а в амбулаторных условиях — 10%. Тем не менее адекна i пая и по возможности индивидуально подобранная этиотроппая терапия должна бы и, назначена больному незамедлительно, сразу после клинического или клинико-реигптн» логического подтверждения диагноза пневмонии.

Поэтому в последние 10 лет всеобщее признание получила классификация пневмоний, предложенная Европейским обществом пульмонологов и Американским торакальным обществом и одобренная V-м Национальным конгрессом по болезням органов дыха­ния (Москва, 1995 г.). Согласно этой классификации, выделяют 4 основных формы пневмонии, каждая из которых отличается вполне определенным спектром цаиболе* вероятных возбудителей пневмонии.

1. Внебольничные пневмонии (Community acquired pneumonia), развивающиеся вне стационара, в «домашних» условиях и являющиеся наиболее распространенной формой пневмонии.

2. Внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные) пневмонии, развивающиеся не ранее, чем через 48-72 ч после поступления больного в стационар. Удельный вв) этих форм пневмоний составляет 10-15% от всех случаев заболевания, однако

летальность достигает в некоторых случаях 30 50% и более п связи с особой виру­лентностью и резистентностью к антибактериальной терапии грамотрицательно микрофлоры, являющейся основной причиной этой формы пневмонии.

3. «Атипичные» пневмонии — пневмонии, вызываемые внутриклеточными («атипич­ными») возбудителями (легиоиеллой, микоплазмой, хламидиями и др.).

4. Пневмонии у больных с иммунодефицитными состояниями.

Несмотря па всю условность и внутреннюю противоречивость данной классифи­кации, ее применение в клинической практике в настоящее время является вполне оправданным, поскольку деление пневмоний па внебольиичиые и госпитальные (позокомиальные) в большинстве случаев дает возможность практикующему врачу более обоснованно подойти к выбору оптимального антибактериального лечения, причем сразу же после сбора анамнеза и клинического обследования пациента (В.Е. Ноииков).

В то же время многие исследователи не без основания оспаривают правомочность выделения в отдельную группу так называемых «атипичных» пневмоний, поскольку последние, вызываемые преимущественно внутриклеточными возбудителями, могут развиться как в «домашних» (вне больницы), так и в госпитальных условиях. Поэтому в современных руководствах Американского и Британского торакальных обществ (2001) рекомендуется вообще избегать употребления термина «атипичные» пневмонии (А.Г. Чучалин, 2002).

С другой стороны, все чаще обсуждается целесообразность выделения других разно­видностей пневмонии, возникновение которых ассоциировано с той или иной клиниче­ской ситуацией: аспирацией желудочного содержимого, применением ИВЛ, операциями, травмами и т.п. (Е.В. Никонова, А.Г. Чучалин, А.Л. Черняев).

Помимо верификации этиологического фактора, большое значение в современной клинической классификации пневмоний придается диагностике степени тяжести пнев­монии, локализации и протяженности поражения легких, диагностике осложнений пневмоний, что позволяет более объективно оценить прогноз заболевания, выбрать рациональную программу комплексного лечения и выделить группу больных, иуждаю]- щчхея в интенсивной терапии (СВ. Яковлев). Не вызывает сомнений, что все эти рубри­ки, наряду с эмпирическими или объективно подтвержденными сведениями об наибо­лее вероятном возбудителе заболевания, должны быть представлены в современной классификации пневмоний, рабочий вариант которой приведен в табл. 3.1.

Запомните: Наиболее полный диагноз пневмонии должен включать следующие рубрики:. форму пневмонии (внебольничная, внутрибольничная, пневмония на фоне иммунодефицит-ных состояний и др.);

. иоличие дополнительных хлинихо-эпидемиологических условий возникновения пневмонии;. этиология пневмонии (верифицированный или предполагаемый возбудитель инфекции);. локализация и протяженность;

„ клинико-морфологический вариант течения пневмонии;

. степень тяжести пневмонии;

. степень дыхательной недостаточности;

• наличие осложнений.

С точки зрения правильной интерпретации клипико-регптенологических признаков важно обращать также внимание на клинико-морфологический вариант заболевания — очаговую или крупозную пневмонию, отличающиеся по своим клиническим проявлениям и некоторым особенностям этиологии и патогенеза (подробнее — см. разделы 3.2 и 3.3). При этом следует иметь в виду, что термины «долевая» и «крупозная» пневмония не яв­ляются синонимами в строгом смысле этого слова, поскольку поражение целой доли легкого (плевропневмония) в ряде случаев может явиться результатом формирования очаговой сливной бронхопневмонии с поражением нескольких сегментов. С другой стороны, известны случаи, когда крупозное воспаление легких приобретает абортивное течение и завершается соответствующим поражением лишь нескольких сегментов доли легкого.

По форме*