double arrow

Исследование в межприступном периоде и во время приступа at

Наиболее информативными функциональными показателями, которые испольа) ся для диагностики бронхообструктивного синдрома, являются (рис. 5.15):. объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВл);

• максимальная (пиковая) объемная скорость потока воздуха во время форсирован но го выдоха (ПОСвыд);

• отношение ОФВл/ФЖЕЛ (индекс Тиффно);

• средняя объемная скорость выдоха иа уровне 25-75% от ФЖЕЛ (СОС 2Г>-7вм|


Рис. 5.15. Спирогромма экспираторного маневра. Комментарии в тексте


1...

до

т


f в 25% FVC    
1 h 50% FVC ОФВ, (FEV,) ФЖЕЛ. irvq.,
1 \j5% FVC    
'------ 1------ ■,  

Известно, что увеличение степени обратимой обструкции дыхательных путей во приступа астмы проявляется снижением ОФВ|, ПОСвыд, ОФВ|/ФЖЕЛ и СОС После купирования приступа или применения короткодейстующих Рг-адреномп.-ам (например, сальбутамола и др.) большинство из этих показателей возрастают п| жаясь к нормальным физиологическим значениям (рис.5.16).


 
 

Рис. 5.16. Петля поток-обьем, полученная

во время легкого приступа бронхиальной астмы

(красный цвет) и в межприступный период

(черный цвет). После купирования приступа

значительно возрастает ПОС^

и увеличивается ОФВ|, однако экспираторная

часть петли не достигает должных значений


«14. |, 11/.

i iinMiini!,, что В межпрш ту 1111 i.i 11 Периоду многих больных 1»Л (1-я и 2-я < ту ИМ Лолг:ши) показатели ()ФВ| и 11С)С,ИЬ1Л могут мало отличаться ОТ нормы чаях диагпос ГГОИ помогает оценка структуры общей емкости легких (OI'JI), г помощью методики общей плетизмографии тела (см. главу 2). Как ВИДНО па прогрпч 41 ромапне бронхиальной обструкции сопровождается постепенным нием «и i. ночного объема легких (ООЛ), функциональной остаточной cmkoci п I н общей емкости легких (ОЕЛ), которое объясняют эффектом воздушной ш> и И |" \\ 'п.тате повышается наполнение воздухом легких, происходит их раетяже-ионроиождающееся некоторым компенсаторным увеличением диаметра бронхов |. танн i сльиым увеличением (т.е. относительным уменьшением) сопротпнде

I...... I пых путей. В этих условиях показатель ОФВь преимущественно отра

• «и тяпие более крупных бронхов, может снижаться не столь значительно
ВО мере дальнейшего перерастяжения легких и повышения ООЛ, ФОЕ и ОЕЛ
hi
< пижение эластической тяги легких и подвижности диафрагмы, что прнпо
........ пню работы дыхательных мышц и нарастанию одышки.


< I рук тура общей емкости и милою бронхиальной остмой. мтвльный объем

..... рпный объем вдоха

розориный объем выдоха


ро„



р0„


жел


до



жел


до


ро„


фое

ро„

фое

оол

оол

кпм образом, более информативными показателями функции внешнего дыхания ню отражающими степень бронхиальной обструкции, являются ООЛ, ФОЕ | ()дпако для их получения требуется использование довольно сложной и дор. (ГО Jjtttrft методики общей плетизмографии всего тела. Поэтому в широкой клинической. - «не для характеристики степени бронхиальной обструкции, как правило, исполь 1 Показатели ОФВ] и ПОСцьи1, определение которых больших проблем не предстапля

с бронхолитиками


ЛС

| ты с бронхолитиками широко применяют в клинической практике для ВЫЯ1

пхоспазма и оценки степени обратимого компонента бронхиальной обструкции

Р всего бронхолитики (Эг-адреностимуляторы или М-холиноблокаторы) ВВОДЯТ ициопио. Результаты оценивают, соответственно, через 15 мни и 30-40 мин noi 11 ни по абсолютному приросту показателей ОФВь ПОСвыд, ОФВ1/ФЖ]

' 1 ".5-75% и других.


Примято считать, что после ппедепия бронхоли i ика увеличение ()ФН| более чем 12% ил и/и ПОС„ыл более чем па 16% от должной величины с в идете л ы тнусг и п.спи обратимой обструкции воздухоносных путей - бронхоспазме, выявление которого, ляется важнейшим критерием диагностики БА (рис. 5.18).

 
 

Рис. 5.18. Петля поток-объем, полученная у больного бронхиальной астмой до и после ингаляции бронхолитика

Запомните: Наиболее информативными показателями, отражающими степень обратим струкции воздухоносных путей, являются ОФВ| и ПОСцыд. Объективным подтверждением д за БА служит увеличение этих показателей более чем на 12% и 15%, соответственно, 15-20 мин после ингаляции Рг-адреномиметиков короткого действия (сальбутомола) и 30-40 мин после ингаляции М-холиноблокаторов. Наиболее чувствительным является теп дением р2"°ДРеномиметиков.

Следует подчеркнуть, что отсутствие диагностически значимого увеличения и ПОСВЫд после применения ингаляционных бронхолитиков, делает несколько тельным диагноз БА, хотя и не исключает его полностью. При этом необходимо вать, что отсутствие положительного ответа OOBj и ПОСвыд на введение рУакч может быть связано с ошибками в проведении самого исследования, например с вильпым применением ингаляционных бронхолитиков во время исследования или бочным приемом больным бронхолитиков незадолго до начала исследования того, у некоторых больных БА сама процедура спирографии может вызвать эмоц: иый стресс, на фоне которого вполне возможно развитие броихоспазма. Наконец, ких случаях броихоспазм во время исследования может быть обусловлен песпец ским раздражающим действием ингаляторов на слизистую оболочку бронхов.

Провокационные бронхиальные тесты

Анализ динамики показателей ОФВ1 и ПОСиыл можно использовать для оцеп зультатов провокационных бронхиальных тестов. Например, для исследования ги активности бронхов, являющейся одной из ведущих патофизиологических хара стик БА, применяют провокационные тесты с гистамином и метахолииом. Инг М-холииостимулятора метахолина (ацетилхолина) у большинства больных БА в ет броихоспазм. Вначале определяют ОФВ1 перед проведением теста и через 2-3 после контрольной ингаляции 0,9% раствора натрия хлорида. Ингаляция физи ческого раствора может сопровождаться снижением ОФВь но не более чем на 1

Ингаляции метахолина в возрастающей концентрации (от 0,07 мг/мл до 25» проводят с интервалом в 5 минут, каждый раз определяя ОФВь Пробу сч 111 и.mill, «m in пока uic.'ii. ()<1»H| iiiiivKiicHTi tin 20".. no сравнению с контрольно

ii физиологического раствора Боям ингаляция метахолипа и максимально
шип 25 мг/мл не вызывает бронхоспазма, пробу считают отрицательно}
пин т. случаев у больных 1>А бропхоспазм возникает при ингаляции метахолп
. ........ I рации 10-16 мг/мл.

ИМ нциоппые тесты с гистамшюм осуществляют по той же методике, попыша Грацию раствора для ингаляции с 0,03 мг/мл до 10 мг/мл.

риперреактивиости бронхов оценивают по концентрации метахолппа шн hi ингаляция которых сопровождается бропхоспазмом. Следует помнить, чн I 1Ы1ЫЙ результат провокационной пробы с метахолииом и гистамином, ука in па повышенную гиперреактивпость бронхов, также не является строго Cite iM для 1 iА п может встретиться, например, у некоторых больных xpoinniet кил П1ым бронхитом.

."' Обо провокационных теста (с метахолииом и гистамином) проводят с большо! «остью и только при исходном значении ОФВ) не менее 75% от должной величины ше проводят только в межприступный период, не раньше чем через 4-6 недель ГО N П\ астмы или острого респираторного заболевания.

Которых случаях для диагностики БА используют и другие провокадиошШ! | [пример с физической нагрузкой, или с ингаляцией гипотонического pan imp. * \ торила.

. .. li v больных атонической БА проводят провокационные пробы со снецнфпч.-tii i i i.'piснами, если по данным анамнеза и кожных проб не удалось выявить аллер in. п шейный за возникновение заболевания. Провокационные пробы с аллергенами пен. кп сложны и небезопасны, так как могут вызвать тяжелый приступ астмы Момент проведения пробы, так и в течение 4-12 часов после ее окончания.


Щпоуметрия

икфлоуметрия — это простой и доступный метод измерения пиковой (максима п. объемной скорости потока воздуха во время форсированного выдоха (ПОС„ы;1) I н< пользуется для диагностики и контроля за степенью бронхиальной обструкции и ii i\ БА. В большинстве случаев ПОС„Ш1 хорошо коррелирует с показателями 1| и ОФВ1/ФЖЕЛ, величина которых у больных БА изменяется в течение Суток | 1ТОЧПО широких пределах.

|| втом феномене основана методика монипюрировапия ПОСшд у больных БА — метрия. Мопиторирование проводится с помощью современных портативны\ чн.■нтельно недорогих индивидуальных пикфлоуметров (рис. 5.19), позволяющих Пию точно определить ПОСвыд во время форсированного выдоха.

, 5.19. Применение /метра


Исследование проводят ежедневно несколько ран в сутки, что позволяет тяжесть состояния больного Я осуинч | вит т. раннюю диагностику ВОЗМОЖНОГО пня БА. Чаще всего пикфлоуметрия проводится 2 pan В лет.

• утром, сразу после пробуждения, когда значения ПОСвыл минимальны I с характерным для больных БА ночным ухудшением бронхиальной проходи

• вечером (предпочтительно после ингаляции бропходплататора коротком вия), когда значения ПОС,1ЫД максимальны.

На основании этих двух измерений рассчитывают показатели суточного р| и суточной вариабельности ПОСвыд:


 
 

+ ПОС ПОС

Суточный разброс ПОСиыд =

0,5х(ПОСга!1Х.

Суточная вариабельность =

ПОС.


Запомните: Суточный разброс ПОСвыд/ превышающий 20%, является важным диск* ским признаком БА. Чем больше разброс значений ПОСВЬ1Д в течении суток, тем больше обратимой бронхиальной обструкции и выше ступень течения БА (рис. 5.20).

а ПОС,


 
 

ПОС, 600-400-

200-


Следует заметить, что при очень тяжелом течении БА, рефрактерной к проно лечению, суточный разброс ПОСиыд может оказаться минимальным (ниже 2 отсутствовать вообще. Это связано с тем, что у таких больных может преоб.та та ратимый компонент бронхиальной обструкции, обусловленный фиброзными ниями стенок бронхов и периброихиальной ткани, отеком слизистой и экс в просвет воздухоносных путей вязкой мокроты с образованием слизистых В этих случаях обратимый компонент бронхиальной обструкции (броихосп обретает уже относительно меньшее значение. Если у данного контингента удается уменьшить выраженность воспаления и экссудацию, начинает проя обратимый компонент бронхиальной обструкции и суточный разброс ПОС„ыд ет увеличиваться.

Кроме того, следует иметь в виду, что у больных с начальными проявлен и легким интермиттирующим течением заболевания суточный разброс ПО' может мало отличаться от физиологической нормы.

Тем не мепее в большинстве случаев мониторировапие ПОСиыд в течей позволяет не только подтвердить диагноз БА, но и выработать наиболее при индивидуальную тактику лечения больных и объективно оценивать эффе: такого лечения.

ншчснис суточный мониторинг 1К)Ст,,,ч имев! для диагностики профессии.\.ni\th) (;>тоП целью определение НОС,,,,,, производят многократно в Течение И|нн лжснпи двух педель, включая рабочие и выходные дни, При профессионал!.

|| 1 .... не дни суточная вариабельность обычно повышает 20%, а в выход

IHOBHH я апачмтслыю меньше. Миш практическое значение суточная пикфлоуметрия имеет для диагностики маемых «утренних провалов» ПОСвыц, отражающих выраженность ухудшения i II проходимости в ночные часы. Выраженность «утренних провалов* X БА хорошо коррелируете риском внезапной смерти, связанной с остановкой больных НА. Поэтому столь важно своевременное выявление и предупрежде | еров неблагоприятного течения заболевания.


Понравилась статья? Добавь ее в закладку (CTRL+D) и не забудь поделиться с друзьями:  



Сейчас читают про: