2015-05-06
944
Бронхоспазм
. 23. Особенности патогенеза астмы физического усилия
до тех пор, пока не будет достигнута субмакеимальиан ЧСС. составляющая НГ>"п щ СймаЛьноЙ (подробнее — см. Т.1, главу 5). До начала исследования и черен 5, 20 и to после выиол1геиия теста определяют ОФМ». Пробу считают положительной 1 i lit (после нагрузки снизился па 15% и больше по сравнению с исходной величиной Для оценки результатов провокационного теста можно использовать пикфд рию и определение в динамике пиковой объемной скорости потока воздуха но форсированного выдоха (ПОСиыл). Снижение показателя па 20% и более по срая с исходным уровнем расценивается как положительный результат пробы.
Запомните: Физическая нагрузка вызывает кратковременный броихоспазм у многих б БА, независимо от клинико-патогенетической формы заболевания. Причиной спозмо i мускулатуры бронхов является выраженная гипервентиляция, возникающая во время фи:«и' нагрузки, повышение осмолярности бронхиального секрета, повышение тонуса блужда нерва сразу после нагрузки и высвобождение некоторых медиаторов воспаления 11 удушья или дыхательного дискомфорта развивается обычно через 1-5 мим по. нагрузки и продолжается не более 15-20 мин.
|
|
|
5.5.4. Холинергический (ваготонический) вариант бронхиальной астмы
Патогенез. Холинергический вариант БА характеризуется значительно повышен активностью парасимпатического отдела нервной системы, что связано, преэк [\ с нарушением метаболизма холипергического медиатора — ацетилхолипа Пню что в норме ацетилхолин, выделяющийся в синаптическую щель при возни-.п< нервного импульса в волокнах блуждающего нерва, взаимодействует с мускарпп Mi-холииорецепторами клеточной мембраны. Стимуляция последних вызывав! ряд аффектов (рис. 5.24):
• сокращение гладкой мускулатуры бронхов, желудка, кишечника;
• усиление секреции экзокриппых желез;
• брадикардию;
. уменьшение сердечного выброса;
• расслабление миокарда и т.п.
 |
а
■ in i и инактивацию ацсти лхолипа обеспечппае! фермет ацгпшлло'шн.ч -mepa.ia \ «КОЛИНергИЧеСКИМ парна игом БА а к и пики 11. ВПВТИЛХ0ЛИН9С геразы снижен,!, ГО уровень ацетилходниа н кропи значительно возрастает.!-)то и являет* и
■I важнейших причин выраженного дисбаланса вегетативной нервной системы
ни п.пого преобладания тонуса блуждающего нерпа. В результате реализуются
чьи >ффекты парасимпатической периной системы: склонность к бронхоспазм у
|...... I пенно крупных и средних бронхов) и гиперсекреция трахеобропхиалыют
ПМП1И
ИН'ргичоский вариант БА встречается примерно в 10% случаев и формируется пи •< ничто у пожилых больных, уже в течение многих лет страдающих БА. Ннческая картина заболевания отличается некоторыми особенностями, < няаап-Готоаиостыо» к возникновению броихоспазма и наличием выраженной гипер И ■ тпзп. Характерным симптомом является продуктивный кашель с. отдгннигч о количества мокроты (до 200-300 мл в сутки). В связи с этим холипергичеекпп | I. \ иногда называют «влажной астмой».
|
|
|
пирпторная одышка, как правило, появляется не только при физической nai р\ | ii к покое, в том числе в межприступиый период. Приступы удушья и кашля легко Шруютея физической нагрузкой, вдыханием холодного воздуха, резкими запаха ■ | 1 1риетупы удушья при холинергическом варианте БА особенно часто ВОЗНИК! ночное время, что объясняется выраженной ваготонией, усиливающейся ночью и аускультации легких у больных с холииергическим вариантом астмы даже "inn I уппый период выслушивается большое количество сухих хрипов, что I нязаио шепнем бронхиальной проходимости преимущественно средних и крупных брон большинства больных отмечается хороший эгффект после ингаляции М-холипо- II блокирующих холииергические рецепторы.
пыми клиническими проявлениями выраженной ваготонии является СКЛОННОСТЬ i брадикардии, артериальной гипотонии, аритмиям, повышенная ПОТЛИВОСТЬ • гипергидроз ладоней и т.п. Нередко выявляется сопутствующая язвенна» | келудка и 12-ти перстной кишки.
Холинергический ворионт БА чаще развивается у пожилых больных и характеризу-Вмочительно повышенной активностью парасимпатического отдела нервной системы, ЧТО со снижением активности ацетилхолинэстеразы и усилением эффектов ацетилхолина но ш, гиперсекреция слизи).
li кой картине преобладают кашель с отделением большого количества мокроты («влаж-ма»), нарастающая экспираторная одышка, приступы удушья, часто развивающиеся в ноч-мн, сухие хрипы в легких, выслушивающиеся даже в межприступиый период, склонность м||1дии, артериальной гипотонии, повышенной потливости.
«Ночная астма»
We было показано значение циркадиых нарушений сопротивления воздухопш п\ гей, ведущих к усугублению бронхиальной обструкции и легочной вентиляции йог время и в ранние утренние часы (см. раздел 5.2). Напомним, что к числу вел их механизмов этого феномена относятся ночное повышение холинергпческоп ал in, снижение уровня кортизола и циркулирующих катехоламииов, замедленно цилиарного клиренса и очищения дыхательных путей, гастроэзофагальиып реф, уменьшение количества Рг^адреиорецепторов и активация воспалительного цег< а в бронхах с увеличением выброса в ночное время и утренние часы некоторых жоров воспаления.
Ii....... е приступы удушья или выраженный дыхательный дискомфорт характерны
ЮЛьшинства больных БА, независимо от формы заболевания. Частота ВОЗНИКЛО я ночных эпизодов дыхательного дискомфорта и приступов удушья считается м из важнейших критериев тяжести течения заболевания. Относительно редко чаются случаи, когда ночные приступы удушья являются почти единственным влением БА. Именно такие случаи принято называть «ночной астмой», ПОДЧВр н тем самым особый характер течения БА, тесно связанный с действием ОДНОГО
или нескольких перечисленных пыше механизмом ночного усугубления бронхи* обструкции. Такие больные требуют особого подхода к диагностике, количесп оценке и лечению бронхообструктивного синдрома, проявляющегося иреимущесМ в ночные часы.
Запомните: У больных с «ночной астмой», когда основные симптомы заболевания набл» ся ночью или в ранние утренние часы и почти не проявляются днем, необходимы особые пг мы обследования и лечения, учитывающие своеобразный суточный ритм изменений бронх» го сопротивления.
