Физикальные данные. При осмотре нередко обращает на себя внимание своеобразное вынужденное ПОЛО жеипе — больные стремятся занять полусидячее положение с небольшим наклоном в

При осмотре нередко обращает на себя внимание своеобразное вынужденное ПОЛО жеипе — больные стремятся занять полусидячее положение с небольшим наклоном в больную сторону. В некоторых случаях больные предпочитают лежать па здоровой стороне. Таким образом, обеспечивается большая перфузия интактного легкого, чю способствует некоторому улучшению оксигепации крови и уменьшению одышки (положение decubitus lateralis).

Быстрое прогрессирование дыхательной недостаточности сопровождается появ Л ем диффузного «серого» цианоза. При выраженном смещении средостения или пали' сопутствующих заболеваний сердца цианоз приобретает смешанный характер.

Характерные для экссудативпого плеврита клинические признаки выявляются при осмотре грудной клетки. Отмечается увеличение в объеме половины грудной к ки иа стороне поражения и ее отставание в акте дыхания (симптом Гувера). Межр4 ВОД промежутки сглажены, отсутствует их втяжепие при дыхании (симптом Лтшпс Кожа иа стороне поражения отечна и складка ее более массивна, чем на здоровой i 1 не (симптом Винтриха).

Голосовое дрожание резко ослаблено на стороне поражения в области проек! жидкости па грудную стенку (рис. 6.15).

Обычно методом перкуссии можно выявить плевральный выпот, если его объем и иышает 300-400 мл. При перкуссии в этой зоне определяется выраженное притуп л перкуторного звука, а при значительной толщине слоя экссудата — абсолютно i\ («бедренный») звук. При умеренном количестве экссудата верхняя граница типе проходит по линии Эллиса-Дамуазо (рис. 6.16). Наиболее высокая точка этой Ш располагается по задней подмышечной или лопаточной липни. Отсюда она спуска

косо вниз, сзади пересекая позвоночник, а спереди доходя до средиино-клю....................................

линии иа уровне V ребра.

Запомни/е: При экссудативном плеврите уровень жидкости наиболее высоко распоп в зодне-боковых отделах грудной клетки, где и следует особенно тщательно определять г притупления звука для ориентировочной оценки объема плеврального выпота. Спереди динно-ключичной линии тупость начинает определяться только тогда, когда сзади верхняя г достигает середины лопатки, что соответствует 2-3 л плеврального выпота (Н.Ф.

(рис. 6.17).

Рис. 6.15. Изменение голосового дрожания (а) и формы грудной клетки (б) при экссудативном плеврите. При осмотре выявляется выбухание грудной клетки, особенно заметное на выдохе

Рис. 6.16. Изменение перкуторного звука при экссудативном плеврите.

Показаны область абсолютной тупости, соответствующая проекции плевральной жидкости на грудную стенку, (реугольник Гарланда (область компрессионного ателектаза) и треугольник Раухфуса-Грокко (смещенное средостение)

Рис. 6.17. Пояплонио тупого поркугорнои* Мука по передней поверхности грудной клетки при значительном объеме плеврального выпота

Различия в уровне верхней границы экссудата объясняются, прежде всего, иапра иием смещения и компрессии легкого снизу вверх (рис, 6.18, а) и спереди паз (рис. 6.18, б), т.е. по направлению к корню легкого. При этом наименее смещен им оказываются задиебоковые отделы легкого, испытывающего компрессию. Поз го именно в этой области жидкость достигает наиболее высокого уровня.

Следует добавить, что при значительных количествах экссудата (более 3-4 л) у- веиь жидкости и, соответственно, верхняя граница притупления располагаются гг" горизонтально.

Сзади выше верхней границы тупости располагается участок поджатого легком область компрессионного ателектаза. Он образует так называемый треугольник Гарла,а, ограниченный позвоночником, линией Эллиса-Дамуазо и горизонтальной линие гроходящей через ее верхнюю точку (см. рис. 6.16). Псркуторно здесь определяет гритуплеиие с тимпаиическим оттенком. Притупление перкуторного звука связа • умеренным уплотнением поджатого легкого, а тимпапический оттенок указывает охранение некоторой воздушности легочной ткани в области компрессионного ате.т газа и значительное снижение эластичности легочной ткани.

икопец, пли и плевральной полости скапливается значительное количество экссу-
I I...... ее 1 л), перкуторио МОЖНО определит!, участок притупления, cooibcic 1 нующип

ЯЯВДии смещенною в здоровую сторону средостения (щщяашшк Ртхфуса-/рокко),

)Г треугольник ОГраШЧеП ПОЗВОНОЧНИКОМ и Продолжением линии Эллпса-Дамуазо рис с» 16).

¹ и i vcT добавить, что наиболее ранним клиническим (физикальным) признаком лево-рониего выпота является исчезновение тимпаиического звука в пространстве Траубе. 111 'П аускультации в области тупого перкуторного звука дыхание значительно ослаб­ им ИЛИ вообще не проводится. В треугольнике Гарланда, т.е. в области проекции ком-есепоппого ателектаза па заднюю грудную стенку, можно выслушать слабое бропхи-i. Boc дыхание, а иногда и крепитацию. В некоторых случаях над верхней границей аврального выпота можно выслушать шум трения плевры, что указывает па распро-ШепиыЙ характер воспаления плевры.

помню г: При экссудативном плеврите в области проекции жидкости на грудную стенку I" меняется тупой перкуторный звук и резкое ослабление голосового дрожания, бронхофонии дыхания.

п!|>еугольником Гарланда, соответствующим компрессионному ателектазу, выявляется притуп-|еркуторного звука с тимпаническим оттенком, небольшое усиление бронхофонии, слабое онхиальное дыхание и иногда — крепитация.

При исследовании сердечно-сосудистой системы, прежде всего, обращает па себя ЯШаяие смещение средостения.

мни re: При парапневмонических выпотах средостение смещается в здоровую сторону. 11|)и опухолевых плевральных выпотах, сочетающихся с обтурационным ателектазом, который лока-тся на стороне выпота, средостение смещается в сторону пораженного легкого (рис. 6.19).

При правостороннем парапневмоническом плеврите средостение смещается влепо. При этом верхушечный толчок может локализоваться на уровне передней аксилляриой линии (рис. 6.19, а). В этих случаях отмечается выраженная тахикардия до 120-140 н мин, появление акроциаиоза и других признаков сердечной недостаточности.

Левосторонний экссудативный плеврит сопровождается смещением правой границы от­носительной тупости сердца вправо (рис. 6.19, б). При значительных смещениях среден те­ния вправо может произойти перегиб нижней полой вены в месте перехода ее через диа­фрагму, в результате чего резко ограничивается венозный возврат крови к сердцу, снижает­ся ударный объем и сердечный выброс, развивается стойкая артериальная гипотеизия.

Рис. 6.19. Смещение средостения при правостороннем (а) и левостороннем (б) плевральном ШШвП

4.21. 1ь j. оков стояние купола ц мн мы при фибринозном (сухом)