double arrow

Страховые риски. Размер страховых выплат. Исключения из страховых рисков и страховых случаев


4.1. Договор страхования может быть заключен на следующих основных условиях (от следующих основных рисков):

- «Временная утрата общей трудоспособности в результате несчастного случая»(согласно п.4.1.1. Правил);

- «Временная утрата общей трудоспособности в результате несчастного случая или болезни»(согласно п.4.1.2. Правил);

- «Профессиональная нетрудоспособность в результате несчастного случая или болезни»(согласно п.4.1.3. Правил);

- «Заражение донора инфекционным заболеванием»(согласно п.4.1.4. А) Правил);

- «Временная утрата общей трудоспособности донора в результате заражения инфекционным заболеванием»(согласно п.4.1.4. Б) Правил);

- «Частичная или полная утрата общей трудоспособности донором, повлекшая признание лица инвалидом, в результате заражения инфекционным заболеванием»(согласно п.4.1.4. В) Правил);

- «Смерть донора в результате осложнений и (или) заражения инфекционным заболеванием»(согласно п.4.1.4. Г) Правил);

- «Временная утрата общей трудоспособности в результате критического заболевания»(согласно п.4.1.5. А) Правил);

- «Частичная или полная утрата общей трудоспособности (постоянное нарушение здоровья), повлекшая признание лица инвалидом, в результате критического заболевания»(согласно п.4.1.5. Б) Правил);

- «Смерть в результате критического заболевания» (согласно п.4.1.5. В) Правил);

- «Госпитализация в результате несчастного случая или болезни»(согласно п.4.1.6. Правил);

- «Госпитализация в результате несчастного случая»(согласно п.4.1.7. Правил);

- «Хирургическая операция в результате несчастного случая или болезни»(согласно п.4.1.8. Правил);

- «Хирургическая операция в результате несчастного случая»(согласно п.4.1.9. Правил);

- «Частичная или полная утрата общей трудоспособности (постоянное нарушение здоровья), повлекшая признание лица инвалидом, в результате несчастного случая или болезни»(согласно п.4.1.10. Правил);

- «Частичная или полная утрата общей трудоспособности (постоянное нарушение здоровья), повлекшая признание лица инвалидом, в результате несчастного случая»(согласно п.4.1.11. Правил);

- «Смерть в результате несчастного случая или болезни»(согласно п.4.1.12. Правил);

- «Смерть в результате несчастного случая»(согласно п.4.1.13. Правил);

- «Медицинские расходы вследствие повреждения здоровья в результате несчастного случая или внезапного заболевания Застрахованного»(согласно п.4.1.14. Правил);

- «Профессиональное заболевание, впервые диагностированное в течение срока действия договора страхования»(согласно п.4.1.15. Правил);

- «Заражение инфекционной и/или паразитарной болезнью, предусмотренной договором страхования»(согласно п.4.1.16. А) Правил);

- «Временная утрата общей трудоспособности в результате заражения инфекционной и/или паразитарной болезнью, предусмотренной договором страхования»(согласно п.4.1.16. Б) Правил);




- «Частичная или полная утрата общей трудоспособности, повлекшая признание лица инвалидом, в результате заражения инфекционной и/или паразитарной болезнью, предусмотренной договором страхования»(согласно п.4.1.16. В) Правил);

- «Смерть в результате заражения инфекционной и/или паразитарной болезнью, предусмотренной договором страхования»(согласно п.4.1.16. Г) Правил).

Договором страхования, заключаемым на условиях Правил, может предусматриваться страхование от всех или некоторых из перечисленных ниже страховых рисков:

4.1.1. При заключении Договора страхования на условиях «Временная утрата общей трудоспособности в результате несчастного случая»страховым риском(с учетом исключений, предусмотренных п.4.4.-4.5. настоящих Правил) является временная утрата общей трудоспособности (временное нарушение здоровья), начавшаяся в течение срока действия Договора страхования в результате:

- травмы, полученной в течение периода страхования и явившейся следствием несчастного случая или неправильных медицинских манипуляций;

- случайного острого отравления ядовитыми растениями, химическими веществами и ядами биологического происхождения (включая токсин, вызывающий заболевание ботулизмом), лекарствами, недоброкачественными пищевыми продуктами, за исключением пищевой токсикоинфекции (сальмонеллез, дизентерия и др.);



- заболевания клещевым или послепрививочным энцефалитом (энцефаломиелитом), полиомиелитом, гематогенным остеомиелитом;

- патологических родов или внематочной беременности, приведших к удалению органов (матки, обеих труб, яичников) - только при периоде страхования 24 часа в сутки (п.6.21. Правил);

- заражения в течение периода страхования донора крови и (или) её компонентов инфекционными заболеваниями при выполнении донорскойфункции.

При заключении Договора страхования по риску, предусмотренному п.4.1.1.Правил, размер страховой выплаты определяется:

- в размере от 0,1 % до 1 % от страховой суммы (в зависимости от условий Договора) за каждый день временной утраты общей трудоспособности (временного нарушения здоровья), с учетом включенных в условия Договора ограничений на максимальный размер страховой выплаты (лимит страховой выплаты) и срок временной утраты общей трудоспособности, за который страховая выплата не производится (временная франшиза), если иное не предусмотрено Договором страхования;

- в размере соответствующего указанного в Договоре страхования процента от страховой суммы согласно «Таблицы размеров страховых выплат №1, №2, №3, №4» (далее «Таблицы» №1, №2, №3, №4).

При этом Договором страхования может быть предусмотрено, что в случае, когда в указанных таблицах отсутствует необходимое наименование телесного повреждения, сумма страховой выплаты считается равной произведению числа дней временной утраты общей трудоспособности (лечения) и суммы, соответствующей от 0,1% до 1,0% от страховой суммы (в зависимости от условий Договора) за каждый день временной утраты общей трудоспособности с учетом включенных в условия Договора ограничений на максимальный размер страховой выплаты (лимит страховой выплаты) и срок временной утраты общей трудоспособности (лечения), за который страховая выплата не производится (временная франшиза).

По соглашению сторон могут быть предусмотрены иные условия осуществления страховых выплат.

4.1.2. При заключении Договора страхования на условиях «Временная утрата общей трудоспособности в результате несчастного случая или болезни» страховым риском (с учетом исключений, предусмотренных п.4.4.-4.5. Правил) является временная утрата общей трудоспособности (временное нарушение здоровья), начавшаяся в течение срока действия Договора страхования в результате:

- болезни, впервые развившейся и диагностированной в течение срока действия Договора страхования;

- травмы, полученной в течение периода страхования и явившейся следствием несчастного случая или неправильных медицинских манипуляций;

- случайного острого отравления ядовитыми растениями, химическими веществами и ядами биологического происхождения (включая токсин, вызывающий заболевание ботулизмом), лекарствами, недоброкачественными пищевыми продуктами, за исключением пищевой токсикоинфекции (сальмонеллез, дизентерия и др.);

- заболевания клещевым или послепрививочным энцефалитом (энцефаломиелитом), полиомиелитом, гематогенным остеомиелитом;

- патологических родов или внематочной беременности, приведших к удалению органов (матки, обеих труб, яичников) - только при периоде страхования 24 часа в сутки (п. 6.21. Правил);

- заражения донора крови и (или) её компонентов инфекционными заболеваниями при выполнении донорскойфункции.

При заключении Договора страхования по риску, предусмотренному п.4.1.2. Правил, размер страховой выплаты определяется:

- в размере от 0,1 % до 1 % от страховой суммы (в зависимости от условий Договора) за каждый день временной утраты общей трудоспособности (временного нарушения здоровья), с учетом включенных в условия Договора ограничений на максимальный размер страховой выплаты (лимит страховой выплаты) и срока временной утраты общей трудоспособности, за который страховая выплата не производится (временная франшиза);

- в размере соответствующего указанного в Договоре страхования процента от страховой суммы согласно «Таблицы размеров страховых выплат №1, №2, №3, №4» (далее «Таблицы» №1, №2, №3, №4).

При этом Договором страхования может быть предусмотрено, что в случае, когда в указанных таблицах отсутствует необходимое наименование телесного повреждения, сумма страховой выплаты считается равной произведению числа дней временной утраты общей трудоспособности (лечения) и суммы, соответствующей от 0,1% до 1,0% от страховой суммы (в зависимости от условий Договора) за каждый день временной утраты общей трудоспособности с учетом включенных в условия Договора ограничений на максимальный размер страховой выплаты (лимит страховой выплаты) и срок временной утраты общей трудоспособности (лечения), за который страховая выплата не производится (временная франшиза).

По соглашению сторон могут быть предусмотрены иные условия осуществления страховых выплат.

4.1.3. При заключении Договора страхования на условиях «Профессиональная нетрудоспособность в результате несчастного случая или болезни» страховым риском (с учетом исключений, предусмотренных п.4.4.-4.5. Правил) является утрата профессиональной трудоспособности Застрахованного, установленная в предусмотренном действующим законодательством порядке на срок не менее 1-го года (если иной срок не предусмотрен Договором страхования) и наступившая в течение срока действия Договора страхования в результате:

- внезапно возникшего заболевания, впервые диагностированного в течение срока действия Договора страхования;

- травмы, полученной Застрахованным лицом в течение периода страхования, либо наступившего у него в тот же период случайного острого отравления ядовитыми растениями, химическими веществами, ядами биологического происхождения (включая токсин, вызывающий заболевание ботулизмом) или заболевания клещевым энцефалитом.

При заключении Договора страхования по риску, предусмотренному п.4.1.3. Правил, размер страховой выплаты определяется: в процентах от страховой суммы в соответствии с процентом (степенью утраты), на который снизилась профессиональная трудоспособность Застрахованного лица (при условии, что степень утраты профессиональной трудоспособности определяется в порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации):

- при степени утраты от 10 до 30 процентов - 30 %;

- при степени утраты от 40 до 60 процентов - 60 %;

- при степени утраты от 70 до 90 процентов - 90 %;

- при степени утраты 100 процентов - 100 %.

По соглашению сторон в Договоре страхования могут быть предусмотрены иные условия осуществления страховых выплат.

4.1.4. А) При заключении Договора страхования на условиях «Заражение донора инфекционным заболеванием»страховым риском(с учетом исключений, предусмотренных п.4.4.-4.5. Правил) является заражение Застрахованного донора крови и (или) её компонентов инфекционным заболеванием при выполнении им донорской функции по сдаче крови и (или) её компонентов, полученное в дату сдачи крови и (или) её компонентов и диагностированное в течение срока действия Договора страхования, если иное не предусмотрено Договором.

При заключении Договора страхования по риску, предусмотренному п.4.1.4. А) Правил, размер страховой выплаты определяется: единовременная страховая выплата в соответствии со статьей 58 «Таблицы размеров страховых выплат №1-А » - в размере от 50% до 100% от страховой суммы (в зависимости от условий Договора).

4.1.4. Б) При заключении Договора страхования на условиях «Временная утрата общей трудоспособности донора в результате заражения инфекционным заболеванием»страховым риском(с учетом исключений, предусмотренных п.4.4.-4.5. Правил) является временная утрата общей трудоспособности (временное нарушение здоровья) донора, начавшаяся в течение срока действия Договора страхования в результате заражения инфекционными заболеваниями при выполнении им донорской функции по сдаче крови и (или) её компонентов в течение периода страхования.

При заключении Договора страхования по риску, предусмотренному п.4.1.4. Б) Правил, размер страховой выплаты определяется: единовременная страховая выплата в размере - от 0,1% до 1,0% от страховой суммы (в зависимости от условий Договора) за каждый календарный день временной утраты общей трудоспособности, начиная 1-го дня, но не более 50% страховой суммы, если Договором не предусмотрено иное.

4.1.4. В) При заключении Договора страхования на условиях «Частичная или полная утрата общей трудоспособности донором, повлекшая признание лица инвалидом, в результате заражения инфекционным заболеванием»страховым риском(с учетом исключений, предусмотренных п.4.4.-4.5. Правил) является частичная или полная утрата общей трудоспособности донором, повлекшая признание его инвалидом, наступившая в течение срока действия Договора страхования в результате заражения донора инфекционным заболеванием при выполнении им донорской функции, впервые диагностированным в течение срока действия Договора страхования, если иное не предусмотрено Договором.

При заключении Договора страхования по риску, предусмотренному п.4.1.4. В) Правил, размер страховой выплаты определяется: единовременная страховая выплата в случае установления инвалидности I группы - 100%, II группы - 80%, III группы - 60% от страховой суммы, если Договором не предусмотрено иное.

4.1.4. Г) При заключении Договора страхования на условиях «Смерть донора в результате осложнений и (или) заражения инфекционным заболеванием»страховым риском(с учетом исключений, предусмотренных п.4.4.-4.5. Правил) является смерть донора в результате осложнений при сдаче крови и (или) её компонентов в виде тромбоэмболии или воздушной эмболии и (или) в результате заражения инфекционными заболеваниями при выполнении им донорской функции по сдаче крови и (или) её компонентов, наступившая в течение срока действия Договора страхования (если иной срок не предусмотрен Договором страхования);

При заключении Договора страхования по риску, предусмотренному п.4.1.4. Г) Правил, размер страховой выплаты составляет 100% от страховой суммы.

4.1.5. А) При заключении Договора страхования на условиях «Временная утрата общей трудоспособности в результате критического заболевания» страховым риском (с учетом исключений, предусмотренных п.4.4.-4.5. Правил) является временная утрата общей трудоспособности (временное нарушение здоровья) Застрахованного в результате впервые развившегося и диагностированного в течение срока действия Договора страхования критического заболевания, предусмотренного «Перечнем опасных для жизни заболеваний и их последствий», и не являющегося следствием предшествовавших заболеваний и/или операций, указанных в соответствующем «Перечне предшествовавших заболеваний и/или состояний» и(или) последствием таких заболеваний.

При заключении Договора страхования по риску, предусмотренному настоящим пунктом 4.1.5. А) Правил, размер страховой выплаты определяется: в размере - 100% страховой суммы (если иное не предусмотрено условиями Договора страхования).

4.1.5.Б) При заключении Договора страхования на условиях «Частичная или полная утрата общей трудоспособности (постоянное нарушение здоровья), повлекшая признание лица инвалидом, в результате критического заболевания»страховым риском(с учетом исключений, предусмотренных п.4.4.-4.5. Правил) является частичная или полная утрата общей трудоспособности (постоянное нарушение здоровья) Застрахованного, повлекшая признание его инвалидом, в результате впервые развившегося и диагностированного в течение срока действия Договора страхования критического заболевания, предусмотренного «Перечнем опасных для жизни заболеваний и их последствий», и не являющегося следствием предшествовавших заболеваний и/или операций, указанных в соответствующем «Перечне предшествовавших заболеваний и/или состояний» и(или) последствием таких заболеваний.

При заключении Договора страхования по риску, предусмотренному настоящим пунктом 4.1.5. Б) Правил, размер страховой выплаты определяется: в размере - 100% страховой суммы (если иное не предусмотрено условиями Договора страхования).

4.1.5. В) При заключении Договора страхования на условиях «Смерть в результате критического заболевания»страховым риском(с учетом исключений, предусмотренных п.4.4.-4.5. Правил) является смерть Застрахованного, в результате впервые развившегося и диагностированного в течение срока действия Договора страхования критического заболевания, предусмотренного «Перечнем опасных для жизни заболеваний и их последствий», и не являющегося следствием предшествовавших заболеваний и/или операций, указанных в соответствующем «Перечне предшествовавших заболеваний и/или состояний» и(или) последствием таких заболеваний;

При заключении Договора страхования по риску, предусмотренному п.4.1.5. В) Правил, размер страховой выплаты составляет 100% от страховой суммы.

4.1.6. При заключении Договора страхования на условиях «Госпитализация в результате несчастного случая или болезни»страховым риском(с учетом исключений, предусмотренных п.4.4.-4.5. Правил) является госпитализация, наступившая в течение срока действия Договора страхования, вследствие причинения вреда здоровью в результате:

- болезни, впервые развившейся и диагностированной в течение срока действия Договора страхования;

- травмы, полученной в течение периода страхования и явившейся следствием несчастного случая или неправильных медицинских манипуляций;

- случайного острого отравления ядовитыми растениями, химическими веществами и ядами биологического происхождения (включая токсин, вызывающий заболевание ботулизмом), лекарствами, недоброкачественными пищевыми продуктами, за исключением пищевой токсикоинфекции (сальмонеллез, дизентерия и др.);

- заболевания клещевым или послепрививочным энцефалитом (энцефаломиелитом), полиомиелитом, гематогенным остеомиелитом;

- патологических родов или внематочной беременности, приведших к удалению органов (матки, обеих труб, яичников) - только при периоде страхования 24 часа в сутки (п.6.21. Правил).

4.1.7. При заключении Договора страхования на условиях «Госпитализация в результате несчастного случая»страховым риском(с учетом исключений, предусмотренных п.4.4.-4.5. Правил) является госпитализация, наступившая в течение срока действия Договора страхования, вследствие причинения вреда здоровью в результате:

- травмы, полученной в течение периода страхования и явившейся следствием несчастного случая или неправильных медицинских манипуляций;

- случайного острого отравления ядовитыми растениями, химическими веществами и ядами биологического происхождения (включая токсин, вызывающий заболевание ботулизмом), лекарствами, недоброкачественными пищевыми продуктами, за исключением пищевой токсикоинфекции (сальмонеллез, дизентерия и др.);

- заболевания клещевым или послепрививочным энцефалитом (энцефаломиелитом), полиомиелитом, гематогенным остеомиелитом;

- патологических родов или внематочной беременности, приведших к удалению органов (матки, обеих труб, яичников) - только при периоде страхования 24 часа в сутки (п.6.21. Правил).

При заключении Договора страхования по риску, предусмотренному п.4.1.6, 4.1.7. Правил, размер страховой выплаты определяется: за каждый день пребывания в стационаре вследствие причинения вреда здоровью, страховая выплата составляет от 0,1% до 1% от страховой суммы (в зависимости от условий Договора) и производится Страховщиком вне зависимости от того, закончился ли период госпитализации (пребывания Застрахованного в стационаре медицинского учреждения) до или после окончания срока действия Договора страхования, но в сумме не более чем за 90 календарных дней по всем случаям госпитализации, связанным с наступлением одной травмы или одного заболевания, если иное не предусмотрено условиями Договора;

4.1.8.При заключении Договора страхования на условиях «Хирургическая операция в результате несчастного случая или болезни»страховым риском(с учетом исключений, предусмотренных п.4.4.-4.5. Правил) является хирургическая операция проведенная в течение срока действия Договора страхования, вследствие причинения вреда здоровью в результате:

- болезни, впервые развившейся и диагностированной в течение срока действия Договора страхования;

- травмы, полученной в течение периода страхования и явившейся следствием несчастного случая или неправильных медицинских манипуляций;

- случайного острого отравления ядовитыми растениями, химическими веществами и ядами биологического происхождения (включая токсин, вызывающий заболевание ботулизмом), лекарствами, недоброкачественными пищевыми продуктами, за исключением пищевой токсикоинфекции (сальмонеллез, дизентерия и др.);

- патологических родов или внематочной беременности, приведших к удалению органов (матки, обеих труб, яичников) - только при периоде страхования 24 часа в сутки (п.6.21. Правил).

4.1.9.При заключении Договора страхования на условиях «Хирургическая операция в результате несчастного случая»страховым риском(с учетом исключений, предусмотренных п.4.4.-4.5. Правил) является хирургическая операция, проведенная в течение срока действия Договора страхования, вследствие причинения вреда здоровью в результате:

- травмы, полученной в течение периода страхования и явившейся следствием несчастного случая или неправильных медицинских манипуляций;

- случайного острого отравления ядовитыми растениями, химическими веществами и ядами биологического происхождения (включая токсин, вызывающий заболевание ботулизмом), лекарствами, недоброкачественными пищевыми продуктами, за исключением пищевой токсикоинфекции (сальмонеллез, дизентерия и др.);

- патологических родов или внематочной беременности, приведших к удалению органов (матки, обеих труб, яичников) - только при периоде страхования 24 часа в сутки (п.6.21. Правил).

При заключении Договора страхования по рискам, предусмотренным п.4.1.8 или п.4.1.9. Правил, размер страховой выплаты определяется: в процентах от страховой суммы согласно «Таблице страховых выплат при хирургических вмешательствах»;

4.1.10. При заключении Договора страхования на условиях «Частичная или полная утрата общей трудоспособности (постоянное нарушение здоровья), повлекшая признание лица инвалидом, в результате несчастного случая или болезни» страховым риском (с учетом исключений, предусмотренных п.4.4.-4.5. Правил) является частичная или полная утрата общей трудоспособности (постоянное нарушение здоровья), повлекшая признание лица инвалидом, наступившая в течение срока действия Договора страхования (если иное не предусмотрено Договором страхования) в результате:

- болезни, впервые развившейся и диагностированной в течение срока действия Договора страхования;

- травмы, полученной в течение периода страхования и явившейся следствием несчастного случая или неправильных медицинских манипуляций;

- случайного острого отравления ядовитыми растениями, химическими веществами и ядами биологического происхождения (включая токсин, вызывающий заболевание ботулизмом), лекарствами, недоброкачественными пищевыми продуктами, за исключением пищевой токсикоинфекции (сальмонеллез, дизентерия и др.);

- заболевания клещевым или послепрививочным энцефалитом (энцефаломиелитом), полиомиелитом, гематогенным остеомиелитом;

- патологических родов или внематочной беременности, приведших к удалению органов (матки, обеих труб, яичников) - только при периоде страхования 24 часа в сутки (п.6.21. Правил);

- возникновения инфекционного заболевания у донора крови и (или) медицинского работника, в результате заражения в течение периода страхования вирусным или иным инфекционным агентом крови и (или) ее компонентов, при осуществлении донорской функции или медицинской (их) манипуляции (ий).

При заключении Договора страхования по риску, предусмотренному п.4.1.10. Правил, размер страховой выплаты определяется (один из следующих указанных в Договоре страхования вариантов, если иное не предусмотрено условиями Договора) в процентах от страховой суммы в зависимости от установленной Застрахованному группы инвалидности:

- I группа инвалидности - 100%, II группа инвалидности - 80%, III группа инвалидности - 60%;

- I группа инвалидности - 80%, II группа инвалидности - 60%, III группа инвалидности - 40%;

- I группа инвалидности - 75%, II группа инвалидности - 50%, III группа инвалидности - 30%;

- I группа инвалидности - 100%, II группа инвалидности - 100%.

Если Застрахованным является ребенок моложе 18-ти лет, а формулировка страхового риска предусматривает страховые выплаты в зависимости от группы инвалидности, то для целей расчета страховой выплаты по настоящим Правилам к I группе инвалидности приравнивается категория «ребенок–инвалид».

4.1.11. При заключении Договора страхования на условиях «Частичная или полная утрата общей трудоспособности (постоянное нарушение здоровья), повлекшая признание лица инвалидом, в результате несчастного случая» страховым риском (с учетом исключений, предусмотренных п.4.4.-4.5. Правил) является частичная или полная утрата общей трудоспособности (постоянное нарушение здоровья), наступившая в течение срока действия Договора страхования (если иное не предусмотрено Договором страхования) в результате:

- травмы, полученной в течение периода страхования и явившейся следствием несчастного случая или неправильных медицинских манипуляций;

- случайного острого отравления ядовитыми растениями, химическими веществами и ядами биологического происхождения (включая токсин, вызывающий заболевание ботулизмом), лекарствами, недоброкачественными пищевыми продуктами, за исключением пищевой токсикоинфекции (сальмонеллез, дизентерия и др.);

- заболевания клещевым или послепрививочным энцефалитом (энцефаломиелитом), полиомиелитом, гематогенным остеомиелитом;

- патологических родов или внематочной беременности, приведших к удалению органов (матки, обеих труб, яичников) - только при периоде страхования 24 часа в сутки (п.6.21. Правил).

При заключении Договора страхования по риску, предусмотренному п.4.1.11. Правил, размер страховой выплаты определяется в соответствии с установленным в Договоре страхования порядком:

4.1.11.1. В процентах от страховой суммы в зависимости от установленной Застрахованному группы инвалидности (один из следующих указанных в Договоре страхования вариантов, если иное не предусмотрено условиями Договора):

- I группа инвалидности - 100%, II группа инвалидности - 80%, III группа инвалидности - 60%;

- I группа инвалидности - 80%, II группа инвалидности - 60%, III группа инвалидности - 40%;

- I группа инвалидности - 75%, II группа инвалидности - 50%, III группа инвалидности - 30%;

- I группа инвалидности - 100 %, II группа инвалидности - 100 %.

4.1.11.2. В процентах от страховой суммы согласно «Таблице страховых выплат при частичной или полной утрате общей трудоспособности в результате несчастного случая».

Если Застрахованным является ребенок моложе 18-ти лет, а формулировка страхового риска предусматривает страховые выплаты в зависимости от группы инвалидности, то для целей расчета страховой выплаты по настоящим Правилам к I группе инвалидности приравнивается категория «ребенок–инвалид».

4.1.12. При заключении Договора страхования на условиях «Смерть в результате несчастного случая или болезни», страховым риском (с учетом положений п.7.15. Правил и исключений, предусмотренных п.4.4.-4.5. Правил) является смерть, наступившая в течение срока действия Договора страхования в результате:

- болезни, впервые развившейся и диагностированной в течение срока действия Договора страхования;

- травмы, полученной в течение периода страхования и явившейся следствием несчастного случая или неправильных медицинских манипуляций;

- случайного острого отравления ядовитыми растениями, химическими веществами и ядами биологического происхождения (включая токсин, вызывающий заболевание ботулизмом), лекарствами, недоброкачественными пищевыми продуктами, за исключением пищевой токсикоинфекции (сальмонеллез, дизентерия и др.);

- заболевания клещевым или послепрививочным энцефалитом (энцефаломиелитом), полиомиелитом, гематогенным остеомиелитом;

- патологических родов или внематочной беременности, приведших к удалению органов (матки, обеих труб, яичников) - только при периоде страхования 24 часа в сутки (п.6.21. Правил);

- удушения вследствие случайного попадания в дыхательные пути инородного тела, утопления, анафилактического шока, переохлаждения - гипотермии или перегревания - гипертермии.

При заключении Договора страхования по риску, предусмотренному п.4.1.12. Правил, страховая выплата при наступлении страхового случая производится в размере 100 % страховой суммы.

4.1.13. При заключении Договора страхования на условиях «Смерть в результате несчастного случая», страховым риском (с учетом положений п.7.15. Правил и исключений, предусмотренных п.4.4.-4.5. Правил) является смерть, наступившая в течение срока действия Договора страхования в результате:

- травмы, полученной в течение периода страхования и явившейся следствием несчастного случая или неправильных медицинских манипуляций;

- случайного острого отравления ядовитыми растениями, химическими веществами и ядами биологического происхождения (включая токсин, вызывающий заболевание ботулизмом), лекарствами, недоброкачественными пищевыми продуктами, за исключением пищевой токсикоинфекции (сальмонеллез, дизентерия и др.);

- заболевания клещевым или послепрививочным энцефалитом (энцефаломиелитом), полиомиелитом, гематогенным остеомиелитом;

- патологических родов или внематочной беременности, приведших к удалению органов (матки, обеих труб, яичников) - только при периоде страхования 24 часа в сутки (п.6.21. Правил);

- от удушения вследствие случайного попадания в дыхательные пути инородного тела, утопления, анафилактического шока, переохлаждения - гипотермии или перегревания -гипертермии.

При заключении Договора страхования по риску, предусмотренному п.4.1.13. Правил, страховая выплата при наступлении страхового случая производится в размере 100% страховой суммы.

4.1.14. При заключении Договора страхования на условиях «Медицинские расходы вследствие повреждения здоровья в результате несчастного случая или внезапного заболевания Застрахованного» страховым риском (с учетом исключений, предусмотренных п.4.4.-4.5. Правил) является риск обращения Застрахованного в результате причинения вреда здоровью Застрахованного вследствие несчастного случая или внезапного заболевания, произошедших в течение срока действия договора страхования, за получением предусмотренной Договором страхования медицинской и лекарственной помощи (медицинских услуг), и также иных указанных в Договоре страхования услуг, повлекших необходимость оплаты организации и оказания вышеуказанных услуг.

При заключении Договора страхования по риску, предусмотренному п.4.1.14. Правил, страховая выплата при наступлении страхового случая производится в пределах страховой суммы в размере документально подтвержденных непредвиденных расходов Страхователя (Застрахованного лица) на оказание предусмотренных п.6.27. Правил медицинских услуг, если иное не предусмотрено Договором страхования.

4.1.15. При заключении Договора страхования на условиях «Профессиональное заболевание, впервые диагностированное в течение срока действия договора страхования» страховым риском (с учетом исключений, предусмотренных п.4.4.-4.5. Правил) является профессиональное заболевание, впервые диагностированное в течение срока действия Договора страхования, из числа перечисленных в Перечне профессиональных заболеваний.

Размер страховой выплаты при наступлении страхового случая по страховому риску «Профессиональное заболевание, впервые диагностированное в течение срока действия договора страхования» определяется: в размере от 1% до 100% от страховой суммы согласно условиям, предусмотренным Договором страхования.

Размер страховой выплаты может быть установлен различным по каждому из профессиональных заболеваний, перечисленных в Перечне профессиональных заболеваний, в соответствии с условиями указанными в Договоре страхования.

4.1.16. А) При заключении Договора страхования на условиях«Заражение инфекционной и/или паразитарной болезнью, предусмотренной договором страхования»страховым риском(с учетом исключений, предусмотренных п.4.4.-4.5. настоящих Правил) является заражение Застрахованного инфекционной и/или паразитарной болезнью, предусмотренной договором страхования, впервые диагностированной в течение срока действия договора страхования (если иной срок не предусмотрен Договором страхования).

При заключении Договора страхования по риску, предусмотренному настоящим пунктом 4.1.16. А) Правил, размер страховой выплаты определяется: единовременная страховая выплата в соответствии со статьей 59 «Таблицы размеров страховых выплат № 1-А» - в размере от 10% до 100% от страховой суммы (в зависимости от условий Договора).

4.1.16. Б) При заключении Договора страхования на условиях«Временная утрата общей трудоспособности в результате заражения инфекционной и/или паразитарной болезнью, предусмотренной договором страхования»страховым риском(с учетом исключений, предусмотренных п.4.4.-4.5. Правил) является временная утрата общей трудоспособности (временное нарушение здоровья) в результате заражения Застрахованного лица инфекционной и/или паразитарной болезнью предусмотренной Договором страхования, впервые диагностированной в течение срока действия Договора страхования.

При заключении Договора страхования по риску, предусмотренному настоящим пунктом 4.1.16. Б) Правил, размер страховой выплаты определяется: единовременная страховая выплата в размере - от 0,1% до 1,0% от страховой суммы (в зависимости от условий Договора) за каждый календарный день временной утраты общей трудоспособности начиная с 1-го дня, но не более 50% страховой суммы, если Договором не предусмотрено иное.

4.1.16. В) При заключении Договора страхования на условиях«Частичная или полная утрата общей трудоспособности, повлекшая признание лица инвалидом, в результате заражения инфекционной и/или паразитарной болезнью, предусмотренной договором страхования»страховым риском(с учетом исключений, предусмотренных п.4.4.-4.5. Правил) является частичная или полная утрата общей трудоспособности (постоянное нарушение здоровья) Застрахованного, повлекшая признание лица инвалидом, наступившая в течение срока действия Договора страхования в результате заражения инфекционной и/или паразитарной болезнью предусмотренной Договором страхования, впервые диагностированной в течение срока действия Договора страхования;

При заключении Договора страхования по риску, предусмотренному п.4.1.16. В) Правил, размер страховой выплаты определяется: единовременная страховая выплата в случае установления инвалидности I группы - 100%, II группы - 80%, III группы - 60% от страховой суммы, если Договором не предусмотрено иное.

4.1.16. Г) При заключении Договора страхования на условиях«Смерть в результате заражения инфекционной и/или паразитарной болезнью, предусмотренной договором страхования»страховым риском(с учетом исключений, предусмотренных п.4.4.-4.5. Правил) является смерть Застрахованного лица в результате заражения инфекционной и/или паразитарной болезнью предусмотренной Договором страхования, впервые диагностированной в течение срока действия Договора страхования.

При заключении Договора страхования по риску, предусмотренному настоящим пунктом 4.1.16. Г) Правил, размер страховой выплаты составляет 100% от страховой суммы.

4.2. Перечень страховых рисков устанавливается и согласовывается сторонами при заключении Договора.

4.3. Договором страхования может быть установлено, что страховым риском (с учетом исключений, предусмотренных п.4.4.-4.5. Правил) признается смерть и (или) причинение вреда здоровью Застрахованного (заболевание, временная или постоянная утрата общей трудоспособности) по любой причине (в результате любого события, заражения, заболевания или патологического состояния).

4.3.1. Страховые риски, предусмотренные п.п. 4.1.4. В), 4.1.4. Г), 4.1.5. Б), 4.1.5. В), 4.1.10., 4.1.11., 4.1.12., 4.1.13., 4.1.16. В), 4.1.16 Г) также признаются страховым случаем, если соответственно смерть или признание Застрахованного инвалидом наступили в течение 1-го года со дня несчастного случая или болезни, происшедшего в течение срока действия Договора страхования, и наступили непосредственно вследствие этого несчастного случая или болезни, если иное не предусмотрено Договором страхования.

4.4. Если Договором не предусмотрено иное, к страховым рискам не относятся, не являются страховыми случаями и страхование не распространяется на случаи причинения вреда жизни, здоровью Застрахованного лица, происшедшие вследствие:

4.4.1. Умышленных действий или бездействия Застрахованного лица, Страхователя или Выгодоприобретателя, направленных на наступление страхового случая, за исключением смерти Застрахованного лица, если его смерть наступила вследствие самоубийства и к этому времени договор страхования действовал уже не менее двух лет;

4.4.2. Совершения Застрахованным уголовного преступления, находящегося в прямой причинной связи со страховым случаем;

4.4.3. Алкогольного отравления Застрахованного, наркотического или токсического отравления в результате употребления им наркотических, сильнодействующих и психотропных веществ без предписания врача (или по предписанию врача, но с нарушением указанной им дозировки);

4.4.4. Управления Застрахованным транспортным средством без права на управление транспортным средством данной категории или передачи Застрахованным управления транспортным средством лицу, не имевшему права на управление транспортным средством данной категории;

4.4.5. Получения Застрахованным лицом травмы вследствие его действий в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения, управления Застрахованным транспортным средством в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения или передачи Застрахованным управления транспортным средством лицу, находившемуся в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;

4.4.6. Самоубийства (а также попытки или имитации самоубийства) Застрахованного, если на момент указанного события Договор страхования действовал менее 2-х лет, за исключением доведения Застрахованного до этого другими лицами путем угроз, жестокого обращения или систематического унижения человеческого достоинства;

4.4.7. Воздействия ядерного взрыва, радиации или радиоактивного заражения, террористического акта, военных действий, гражданских волнений, забастовок, мятежей, бунтов, восстаний, реквизиции имущества, введения чрезвычайного или особого положения по распоряжению военных или гражданских властей и других обстоятельств, признанных форс-мажорными по соглашению сторон Договора либо судом;

4.4.8. Диагностирования и/или обострения имеющихся (либо имевшихся ранее) у Застрахованного лица (включая Застрахованного донора) хронических инфекционных заболеваний;

4.4.9. Заболеваний сердечно-сосудистой системы (аневризмы сердца и сосудов, ишемическая болезнь сердца, порок сердца, гипертония), органического поражения центральной нервной системы, хронического нарушения мозгового кровообращения, хронического легочного заболевания, сопровождающегося дыхательной недостаточностью, туберкулеза, злокачественного заболевания любой локализации, цирроза печени, нефрита, нефроза, диабета в тяжелой форме с инсулинозависимостью, неспецифического язвенного колита, психического заболевания, наркомании, алкогольного психоза (делирия), явившихся причиной смерти Застрахованного лица до истечения 12-ти месяцев с начала срока действия Договора страхования, если по поводу какого-либо из указанных заболеваний, Застрахованное лицо в течение года, предшествовавшего заключению Договора страхования, обращалось за врачебной помощью или состояло на диспансерном учете в соответствующем лечебном учреждении;

4.4.10. СПИДа (ВИЧ-инфекции) или связанного со СПИДом (ВИЧ-инфекцией) заболевания (кроме заражения СПИДом или ВИЧ-инфекцией в результате медицинских манипуляций), а также беременности, родов (кроме осложнений, возникших в результате медицинских манипуляций), абортов;

4.4.11. Венерических заболеваний Застрахованного лица;

4.4.12. Занятий профессиональным спортом, и/ или экстремальными видами спорта (в частности, автоспортом, мотоспортом, любыми видами конного спорта, воздушного спорта, альпинизмом, спелеологией, любыми видами боевых единоборств, боксом, подводным плаванием, горными/водными лыжами, сноубордингом, рафтингом, парусным спортом, американским футболом/регби), а так же участия в профессиональных и/или любительских спортивных соревнованиях и тренировках;

4.5. Если Договором не предусмотрено иное, к страховым рискам не относятся и не являются страховыми случаями:

4.5.1. События предусмотренные п.п.4.1.2. - 4.1.4. А)-В), 4.1.5.А)-Б) - 4.1.6., 4.1.8., 4.1.10., 4.1.14.-4.1.16.А)-В) Правил в связи с заболеванием, имевшимся у Застрахованного на дату начала срока действия Договора страхования;

4.5.2. События предусмотренные п.п.4.1.2. - 4.1.4. А)-В), 4.1.5.А)-Б) - 4.1.6., 4.1.8., 4.1.10., 4.1.14.-4.1.16.А)-В) Правил в связи с абортом по медицинским показаниям, заболеваниями зубов (повлекшее в т.ч. их удаление, восстановление и т.п.), в связи с любым пластическим или косметическим хирургическим вмешательством, (в том числе когда это необходимо для лечения (устранения последствий) телесных повреждений, полученных в связи с несчастным случаем, произошедшим в течение срока действия Договора страхования);

4.5.3. События, предусмотренные п.п.4.1.2. - 4.1.4. А)-В), 4.1.5.А)-Б) - 4.1.6., 4.1.8., 4.1.10., 4.1.14.-4.1.16.А)-В) Правил в связи с венерическим заболеванием или заболеванием в присутствии ВИЧ-инфекции, в связи с психическим расстройством, в связи с проведением диагностики методами биопсии, эндоскопии, лапароскопии и артроскопии, в связи с официально признанным случаем эпидемии или природного бедствия;

4.5.4. Временная утрата общей трудоспособности Застрахованным в связи с лечением пищевой токсикоинфекции (за исключением случаев, повлекших госпитализацию Застрахованного), в связи с лечением заболеваний, приобретенных при проведении лечения методами народной (нетрадиционной) медицины;

4.5.5. Госпитализация Застрахованного для проведения его медицинского обследования; проживание Застрахованного в клинике или санатории для прохождения им восстановительного (реабилитационного) курса лечения; задержание Застрахованного (продление лечения в стационаре) в связи с карантином или иными превентивными мерами официальных властей;

4.5.6. Причинение вреда жизни или здоровью, повлекшее перенесение Застрахованным хирургической операции по лечению ожогов I и II степени площадью менее 15% общей поверхности тела, по вскрытию воспалений кожи, тканей и суставов, по удалению шовного материала, по удалению не пролиферирующих (не инвазивных) опухолей in-situ, операции в связи с любыми видами рака кожи (за исключением пролиферирующей (инвазивной) злокачественной меланомы), неонаталогические процедуры, наложение швов на кожу, операции по устранению (лечению) ожирения, по замене существующего имплантата молочной железы;

4.5.7. Причинение вреда жизни или здоровью, повлекшее перенесение Застрахованным хирургической операции по устранению смещения носовой перегородки, резекции носовой раковины, операции на верхней и нижней челюстных костях (включая имеющую отношение к височно-челюстному суставу), ортогнатической операции, операции по вправлению челюсти, кроме случаев, когда вышеперечисленные операции обусловлены необходимостью лечения (устранения последствий) телесных повреждений, полученных в связи с несчастным случаем, произошедшим в течение срока действия Договора страхования, или в связи с онкологическим заболеванием, впервые диагностированным в течение срока действия Договора страхования;

4.5.8. Профессиональное заболевание, вызванное инфекционной или паразитарной болезнью, а также причинами, указанными в п.п.4.5.1- 4.5.7 Правил;

4.5.9. Медицинские расходы, понесенные в результате следующих заболеваний: психических, наркологических, онкологических, венерических, туберкулеза, Вируса Иммунодефицита Человека (ВИЧ), Синдрома Приобретенного Иммунодефицита (СПИД) и их осложнений, системных болезней соединительной ткани, связанных с последствиями радиоактивного облучения, связанных с врожденной патологией.

4.5.10. Расходы, связанные с оказанием следующей медицинской помощи:

- проводимой без медицинских показаний;

- профосмотры, профилактические прививки;

- лечение ушибов без повреждения кожных покровов, поверхностных травм, растяжений и деформации суставов и прилегающих мышц, привычных вывихов, патологических переломов;

- проводимой с косметической целью или с целью улучшения психологического состояния Застрахованного;

- проведение любого протезирования, трансплантации органов и тканей;

- коррекция массы тела;

- нетрадиционные методы лечения или лечение, являющееся экспериментальным или исследовательским;

- лечение и/или процедуры, способствующие или предотвращающие зачатие, в том числе искусственное оплодотворение, введение и удаление ВМС, диагностика и лечение бесплодия или импотенции;

- диагностика и лечение всех состояний, проводимых без медицинских показаний;

- медицинские услуги, оказанные после окончания срока действия Договора страхования.

4.5.11. События, наступившие в период приостановки действия страхования.

4.6. По соглашению сторон страхование может быть осуществлено по любой комбинации страховых рисков, указанных в п.п.4.1.1.- 4.1.16. Правил.

4.7. Страховщик вправе на основе настоящих Правил разрабатывать конкретные условия (Программы) страхования к отдельному Договору (Полису), заключаемому в соответствии с настоящими Правилами, ориентированные на конкретного Страхователя, группу Страхователей, при условии их соответствия законодательству Российской Федерации и настоящим Правилам.

4.8. При заключении Договора страхования Страхователь и Страховщик вправе достичь соглашения об исключении отдельных положений настоящих Правил из текста Договора страхования и (или) его дополнении положениями, не изложенными в тексте настоящих Правил, если такие исключения и (или) дополнения не противоречат действующему законодательству Российской Федерации.

Заказать ✍️ написание учебной работы
Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Сейчас читают про: