Тема: онкологическая настороженность

ЛЕКЦИЯ № 8

В работе практического врача существует основополагающий принцип - онкологическая настороженность.
Этот принцип состоит в том, что при любых жалобах пациента, при любых обнаруженных симптомах, врач в первую очередь обязан задать самому себе вопрос - а не рак ли у пациента?

Если нужно, провести дополнительное обследование, чтобы самому себе аргументированно ответить - нет, не рак. Например, не рак желудка, а гастрит. Не рак, а язвенная болезнь. Не рак, а полип. Т.е. все время опровергать рак.

Первый врач, к которому обратился онкологический больной, несет за него основную ответственность, поскольку только своевременный диагноз злокачественной опухоли позволяет надеяться на излечение. С другой стороны, своевременная диагностика рака тесно связана с уровнем медицинской грамотности населения. Поэтому санитарно-просветительная работа — важный компонент в организации своевременного выявления опухолевых заболеваний. С точки зрения развития патологического процесса и возможностей клинической диагностики в развитии злокачественного новообразования условно можно выделить три периода: пребластоматозный, доклинический и период клинических проявлений опухоли.

Диагностика в клинической онкологии должна начинаться с попытки выявления предпухолевых (пребластоматозных) заболеваний. При этом необходимо помнить о том, что не все злокачественные опухоли имеют этот период в процессе своего развития. Диагноз предопухолевого заболевания должен быть подтвержден морфологически.

Активное и адекватное лечение предраковых заболеваний предотвращает возможность развития злокачественной опухоли у абсолютного большинства больных. Кроме того, динамическое наблюдение за этими больными позволяет своевременно диагностировать возникновение злокачественной опухоли.

Доклинический период развития злокачественной опухоли охватывает промежуток от момента возникновения первых раковых клеток до появления первых клинических признаков заболевания, позволяющих установить диагноз. Продолжительность периода вариабельна, зависит от биологических свойств опухоли, состояния организма заболевшего, однако длительность его измеряется годами. Только опухоли, достигшие размеров 0,5-1,0см, распознаются клинически. Исключение составляют больные раком шейки матки, у которых возможно выявление опухоли на этапе прединвазивного рака.. (Ряд специальных методик позволяет выявить больных прединвазивным и микро- инвазивным раком при локализации опухоли в бронхах, пищеводе, желудке, молочной железе.) Опухоль диаметром от 0,5 до 1 см называют «малым раком» — это наименьшая опухоль (инвазивная), уверенно определяемая клиническими методами исследования. У большинства больных опухоль выявляется только после достижения ею массы в 1 г, что приблизительно соответствует диаметру I см. К этому моменту опухолевая клетка совершает 30 удвоений (109 клеток), что составляет 3/4 удвоений, исчерпывающих, как правило, жизнеспособность организма заболевшего. Васкуляризация же опухолевого зачатка происходит на 20-м удвоении (опухоль весит 1 мг, число клеток 106). С этого времени опухоль приобретает способность к метастазированию. Среднее время удвоения солидных опухолей составляет около 90 дней, при лейкозах — уменьшается до 4 дней. Таким образом, солидные опухоли существуют в течение нескольких лет, прежде чем м. б. выявлены клинические методами (от 2-3 лет до 6-8 лет и более).

В диагностике доклинического рака особое значение приобретает активное выявление онкологической патологии при профилактических осмотрах. Используя современные диагностические технику и методики до 70% раннего рака желудка (опухоль в пределах слизистого и подслизистого слоя) м. б. выявлено с помощью рентгенологических исследований.

Эндоскопическая аппаратура позволяет осмотреть и прицельно произвести биопсию для гистологического и цитологического исследований 100% поверхности слизистой оболочки желудка и толстой кишки. С помощью эндоскопической техники выявляются опухоли до 0,5 см.

Бронхологические методики (с использованием фибробронхоскопа) позволяют выявить рентгенонегативный рак бронха, произвести прицельную биопсию из бронхов IV и V порядка, выявить очаги плоскоклеточной метаплазии эпителия бронхов. Метод трансторакальной пункционной биопсии в сочетании с бронхологическим (направленная катетеризация бронхов под контролем рентгеноскопии) увеличивает процент морфологического подтверждения диагноза периферического рака до 90% и более.
Высокой разрешающей способности достигли маммография в диагностике рака молочной железы, сканирование, УЗИ, радиоиммунологические — при малом раке щитовидной железы, цитологические методики- в диагностике раннего рака шейки и тела матки.

С целью повышения эффективности профилактических осмотров необходимо формирование групп повышенного риска, подлежащих углубленному обследованию и постоянному динамическому наблюдению. Формирование групп повышенного риска значительно повышает качество профилактических осмотров, и позволяет эффективно использовать инструментальные методы обследования (рентгеноскопию, рентгенографию, эндоскопию с биопсией и т.д.), осуществлять направленный поиск патологического процесса и преемственность в диагностике и лечении больных. При проведении массовых профилактических осмотров учитываются возможности диагностические методов, их простота и экономические затраты.

Наиболее эффективны скрининговые программы по выявлению рака кожи, слизистой оболочки полости рта, губы (осмотр и цитологическая диагностика), рака шейки матки (цитологическая диагностика), молочной железы (пальпация, маммография, термография), щитовидной железы (пальпация, УЗИ), прямой и ободочной кишки (пальцевое исследование кишки, анализ кала на скрытую кровь).

Большинство онкологических больных поступает в специализированные стационары в третий период развития заболевания при наличии клинических симптомов. Около 2/3 онкологических больных к моменту лечения имеют генерализованную опухоль, несмотря на то, что метастазы клинически не проявляются. Анализ причин запущенности свидетельствует о том, что врачебные ошибки и длительное обследование имеют место в 30-50% наблюдений. Большое значение (для своевременного диагноза) у больных с клиническими симптомами приобретает знание врачами общей лечебной сети симптомов заболеваний и онкологическая настороженность, поскольку к врачам амбулаторно-поликлинической сети впервые обращается онкологический больной, именно они осуществляют первичную диагностику заболевания.

Понятие «онкологическая настороженность» включает в себя комплекс требований к врачу любой специальности, необходимых для своевременной диагностики.

К ним относятся:

1. знание предраковых заболеваний;
2. знание симптомов злокачественных опухолей в ранних стадиях;
3. тщательное обследование больного с целью выявления возможного заболевания злокачественной опухолью;
4. предвидение возможности атипичного или осложненного течения онкологического заболевания;
5. всестороннее обследование больного и установление диагноза в максимально короткий срок с привлечением компетентных специалистов;
6. быстрое направление в онкологическое учреждение больного с подозрением на опухоль.

Не следует пренебрегать рентгенологическим исследованием (рентгенография, томография) и бронхоскопией при частых обострениях «пневмоний», рентгеноскопией и гастроскопией (с биопсией) при хронических гастритах. На этом этапе достаточно подозрения на наличие опухолевой патологии для направления пациента в специализированное онкологическое учреждение.

Основным условием эффективности лечения любого заболевания является ранняя диагностика, но особенно следует подчеркнуть важность этого положения в онкологии. Излечение злокачественной опухоли в поздней стадии является редким исключением.

Несвоевременная диагностика онкологических заболеваний происходит в 30-40% случаев по вине медицинского персонала. Из-за отсутствия онкологической настороженности не проводится достаточно полного обследования пациентов, методы специальной диагностики применяются несвоевременно.

Затягивание обращения к врачу по вине больного связано с невнимательным отношением к своему здоровью, недооценкой симптомов заболевания, страхом перед возможным диагнозом, попыткой самостоятельного лечения.

Третья причина поздней постановки диагноза - объективные трудности диагностики (сочетание нескольких заболеваний, запутанность симптомов заболевания и др.).

Онкологическая настороженность сводится к следующему:

1) знание симптомов ранних стадий злокачественных опухолей;

2) с целью исключения возможного онкологического заболевания тщательное обследование каждого больного, обратившегося к врачу любой специальности;

3) установка на подозрение атипичного или осложненного онкологического заболевания в трудных случаях диагностики;

4) лечение предраковых заболеваний;

5) своевременное направление больного с подозрением на опухоль к специалисту с учетом принципов организации онкологической помощи;

Анамнез больного с опухолью дает врачу ориентировочные данные, может сосредоточить его внимание на каком-то органе, где подозревается опухолевый процесс. В связи с этим при собирании анамнеза необ-

ходимо стараться получить информацию, связанную с профессией, бытом, привычками, сопутствующими заболеваниями, генетический анамнез.

Роль пола и возраста неоднозначна для новообразований различной локализации.

У мужчин преобладают рак легкого, рак губы, трахеи, рак желудка и пищевода.

У женщин чаще возникают поражения половой системы.

Вероятность заболеть раком в возрасте 25 лет составляет 1:700, а в возрасте 65 лет - 1:14. В отношении каждой локализации имеется свой возрастной пик.

Для юношеского и молодого возраста характерны системные злокачественные заболевания (лимфогранулематоз, неходжкинские лимфомы), опухоли костей, почек. Злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта редко наблюдаются у детей и подростков, пик заболеваемости приходится на 60-70 лет.

Знание профессиональных вредностей, с которыми больной сталкивается на протяжении своей жизни, часто позволяет выявить предрасположенность к онкологическим заболеваниям. Иногда почву для развития опухоли могут создать воздействия, перенесенные много лет назад (рак кожи у рентгенологов, рак легкого у рабочих каменноугольных шахт и рудников, рак мочевого пузыря у работников анилиновой промышленности; химическими канцерогенами являются ароматические углеводороды, ароматические амины, асбест, хром, никель, мышьяк и др.).

В ряде стран специфические хронические инфекционные и паразитарные заболевания способствуют развитию определенного вида опухоли.

Особенно тщательно врач должен обследовать лиц, длительно страдающих хроническими заболеваниями, такими как туберкулез, язва желудка, гипоацидный гастрит, пневмосклероз, мастопатии, эрозии шейки матки, гаймориты, ларингиты и др. В этих случаях более тщательно следует искать появление новых симптомов.

При легочных заболеваниях должны настораживать частые пневмонии у мужчин старше 50 лет.

У женщин всегда следует интересоваться гинекологическим анамнезом. Многочисленные роды, протекающие с травмами родовых путей, способствуют появлению рака шейки матки.

Таблица 63. Канцерогены, индуцирующие рак у человекаЗнание предраковых заболеваний помогает при диагностике злокачественных опухолей.

Это диффузный семейный полипоз, лейкоплакия пищевода, множественные полипы желудка, очаговые гиперпластические изменения слизистой на фоне атрофического гастрита, хроническая язва малой кривизны, особенно у пожилых больных, рубцы после ожогов, старческие кератозы, эрозии шейки матки, некоторые виды мастопатий и др.

Некоторые привычки больного также имеют отношение к появлению опухоли. К возникновению рака легкого, гортани, например, предрасполагает длительное курение. К появлению рака желудка и пищевода предрасполагает частое употребление крепких спиртных напитков, острой и горячей пищи.

Универсальными физическими канцерогенами являются ультрафиолетовые лучи, ионизирующая радиация.

Надлежащее значение следует придавать генетическому анамнезу, особенно у обследуемых, в семье которых имелись злокачественные опухоли.

Доказано, что в возникновении их повинен наследственный механизм. К таким опухолям принадлежит множественный костный экзостоз (остеохондромы), семейный полипоз кишечника, нефробластома, нейробластома, опухоли каротидных желез, медуллярный рак щитовидной железы. Заболевание матери раком молочной железы до 35 лет увеличивает риск возникновения данной опухоли у ее дочери в 20-40 раз.

Таблица 64. Лекарственные вещества, признанные канцерогенами у человека

Опубликовано достаточное количество наблюдений о заболеваемости раком различной локализации у нескольких членов отдельной семьи на протяжении 2-3 поколений, что выходит за рамки статистической случайности.

Основная черта анамнеза больного с опухолью - скудность данных. Длительное время какие-либо жалобы могут отсутствовать. В таких случаях следует ориентироваться на изменение ощущений, чувство дискомфорта. Особенно это важно у больных с хроническими заболеваниями.

Синдром малых признаков:

- ухудшение или изменение аппетита;

- немотивированное похудание;

- изменение голоса;

- изменение характера кашля;

- прогрессирующее ощущение слабости;

- нарушение стула;

- появление стойких болей в грудной клетке или животе (или же их усиление и изменение их характера);

- кровотечения (даже однократные);

- необъяснимые повышения температуры тела;

- анемизация;

- появление дисфагии.