Содержание занятия. Зубная дуга как часть зубочелюстной системы представляет единое целое благодаря наличию межзубных контактов и альвеолярному отростку

Зубная дуга как часть зубочелюстной системы представляет единое целое благодаря наличию межзубных контактов и альвеолярному отростку, в котором фиксированы корни зубов. Потеря одного или нескольких зубов нарушает это единство и создает новые условия для функциональной дея­тельности жевательного аппарата.

Причинами потери зубов чаще всего являются кариес, заболевания пародонта, травма, оперативное вмешательство и др. Возникающая при этом клиническая картина зависит от количества утраченных зубов, локализации и протяженности дефекта, вида прикуса, состояния опорного аппа­рата оставшихся зубов, времени, которое прошло с момента потери зубов, и общего состояния больного.

Ведущими симптомами в клинике частичной потери зубов явля­ются:

1) нарушение непрерывности зубного ряда (появление дефектов);

2) наличие группы зубов, сохранившей антагонистов (функциониру­ющая группа) и утратившей их (нефункционирующая группа);

3) функциональная перегрузка отдельных групп зубов;

4) вторичная деформация прикуса;

5) снижение высоты нижнего отдела лица;

6) нарушение функции жевания, речи, эстетики;

7) нарушение деятельности височно-нижнечелюстного сустава.

Различают малые дефекты, когда отсутствует не более 3 зубов, средние - при отсутствии от 4 до б зубов и большие дефекты, когда нет более 6 зубов.

По классификации Кеннеди все зубные ряды с дефектами делятся на 4 класса. К первому относятся зубные дуги с двусторонними концевыми дефектами; ко второму - зубные ряды с односторонними концевыми дефектами; к третьему - зубные ряды с включенными дефектами в боко­вом отделе; к четвертому - включенные дефекты переднего отдела зуб­ной дуги. Каждый класс, кроме последнего, имеет подкласс. Если в зубной дуге имеется несколько дефектов, относящихся к различным классам, то зубную дугу следует отнести к меньшему по порядку классу.

Согласно классификации Гаврилова различают 4 группы дефектов:

1 - концевые односторонние и двусторонние дефекты;

2 - включенные боковые (односторонние и двусторонние) и передние дефекты;

3 - комбинированные;

4 - дефекты при одиночно сохранившихся зубах.

В отличие от Кеннеди, Гаврилов выделяет челюсти с одиночно сохра­нившимися зубами, при которых имеются особенности в снятии слепков, подготовке к протезированию и его методике.

Появление дефектов зубных рядов приводит к нарушению единства зубочелюстной системы не только в морфологическом, но и в функцио­нальном отношении.

Обследование больных в клинике ортопедической стоматологии про­водится по схеме: 1) жалобы: 2) анамнез; 3) клиническое обследование: 4) специальное обследование.

Цель обследования заключается в выявлении этиологии и развития заболевания, установлении характера, морфологических и функциональ­ных нарушений зубочелюстной системы.

Клиническое обследование проводится по схеме, что определяет сущ­ность заполнения истории болезни.

При первом знакомстве врачу следует подробно ознакомиться с жало­бами. Собирая анамнез, необходимо узнать причину потери зубов, дав­ность их удаления. Следует установить, пользовался ли больной съемными протезами. Если пользовался, то следует выяснить следующее: длитель­ность пользования протезами, конструктивные особенности протезов: субъ­ективная оценка протезов больным с точки зрения эффективности жевания и речи и в связи с эстетическими требованиями. Во время беседы врач оценивает степень изменений конфигурации лица в связи с потерей зубов.

В результате обследования врач должен получить общее представле­ние о физическом и психическом состоянии больного и особенностях его челюстно-лицевой системы.

Осмотр и пальпация позволяют определить особенности костного рельефа и слизистой оболочки протезного ложа и отдельных его участков, степень активности, тонус мышц и уровень их прикрепления, что учитыва­ется в последующем при выборе оттискного (слепочного) материала и ме­тода получения оттиска (слепка).

При обследовании оставшихся зубов обращают внимание на устойчи­вость, соотношение внеальвеолярных и внутриальвеолярных их частей: по­ложение по отношению к окклюзионной поверхности зубного ряда. Обсле­дование позволяет получить предварительное представление о характере окклюзионных кривых.

Далее оценивается вид смыкания зубных рядов в положении цент­ральной окклюзии.

Рентгенография в ортопедической стоматологии позволяет осущест­вить объективный контроль изменений в пародонте. получить представле­ние о степени атрофии костных лунок зубов, о форме, длине и качестве пломбирования корневых каналов, наличии воспалительных изменений в периодонте.

Диагноз отражает сущность заболевания, его нозологическую форму. этиопатогенетические особенности проявления. Учитывая единство, цело­стность организма, в диагнозе должны быть указаны и сопутствующие за­болевания общего характера.

Хорошая диагностика возможна тогда, когда имеется ясное представ­ление об этиологии, патогенезе, клинике и патологической анатомии забо­левания.

Слизистая оболочка полости рта условно делится на подвижную, на­ходясь в зависимости от связи ее с мускулатурой (покрывает щеки. губы, дно полости рта), и податливую (альвеолярный отросток, твердое небо). В тех местах, где хорошо развит подслизистый слой, имеется жировая ткань или расположены железы и в основе отсутствуют мышцы, слизистая обо­лочка является малоподвижной, но податливой при надавливании. Переход подвижной слизистой в податливую в местах перехода её с альвеолярного отростка на губы, щеки, дно полости рта называется переходной складкой, которая с вестибулярном стороны представляет собой купол, свод преддве­рия рта.

Слизистая оболочка, покрывающая верхнюю челюсть, имеет разную степень податливости, в зависимости от которой Люнд выделил 4 зоны:

1) медиальная фиброзная зона - область сагиттального небного шва. Слизистая прикреплена к периосту;

2) периферическая фиброзная зона - альвеолярный отросток и приле­гающая к нему зона имеют слизистую, почти лишенную подслизистого слоя, т.е. минимальную податливость;

3) жировая зона - передняя часть твердого неба покрыта слизистой которая имеет жировой подслизистый слой и отличается средней податли­востью;

4) железистая зона - задняя треть твердого неба имеет подслизистый слой, богатый железистой тканью. Слизистая этой зоны хорошо пружинит под давлением, обладает наибольшей степенью податливости.

Характеризуя состояние слизистой оболочки протезного поля. Суппле выделяет 4 класса:

I - плотная, с хорошо выраженным подслизистым слоем;

II - плотная, но истонченная слизистая, подслизистый слой атрофирован;

III- разрыхленная слизистая;

IV- истонченная слизистая с подвижными складками, так называе­мый "болтающийся" гребень.

Исследование болевой чувствительности слизистой оболочки полости рта производят эстезиометром в следующей последовательности. Вывод­ной рычаг эстезиометра вводится в полость рта больного; съемным щупом производится нажатие на слизистую оболочку. При перемещении выводно­го рычага отклоняется стрелка прибора, показывающая давление, произво­димое на слизистую оболочку.

Болевая чувствительность слизистой в различных зонах отличается. Порог болевой чувствительности (ПБЧ) определяется в передней, средней и задней зонах в области свода твердого неба. При дефектах зубного ряда исследуют зоны на верхней и нижней челюстях по гребню альвеолярного отростка, с вестибулярной и оральной поверхностей альвеолярных отрост­ков.

Знание ПБЧ имеет значение при изготовлении пластиночных протезов для профилактики и лечения возможных осложнений при давлении бази­сов протезов на подлежащие ткани.

Слизистая оболочка верхней и нижней челюстей с вестибулярной сто­роны более чувствительна к боли, чем с оральной. Наибольшая ее чувствительность в области боковых резцов нижней челюсти с вестибулярной сто­роны, наименьшая - в области первых верхних моляров с оральной сторо­ны.

При дефектах зубных рядов уровень болевой чувствительности слизи­стой оболочки, особенно гребня альвеолярного отростка, снижается. Нало­жение протеза также влияет на этот уровень: в первый день наблюдается повышение его, через 20-45 дней - снижение и приближение к исходному (до наложения протеза).

Если порог болевой чувствительности понижен, то пока чаны протезы облегченной конструкции или с двухслойными базисами.

Специальная подготовка перед ортопедическим лечением при частич­ной потере зубов проводится в соответствии с планом лечения, составлен­ным для данного больного. Она складывается из терапевтических, хирур­гических и ортодонтических мероприятии.

К специальным терапевтическим мероприятиям относится депульпирование зубов при необходимости значительного укорочения коронки зу­ба, нарушающего окклюзионную поверхность.

Хирургическая специальная подготовка перед ортопедическим ле­чением пластиночными протезами заключается в следующем:

1) удаление экзостозов (костных образований на альвеолярном отростке и теле челюсти в виде выступов, бугров, остроконечных гребней). На верхней челюсти они располагаются по вестибулярной поверхности альвеолярного отростка, на нижней - с язычной стороны в области премоляров. Экзостозы покрыты истонченной, легко ранимой слизистой оболочкой, они мешают наложению протеза:

2) удаление "болтающегося" гребня слизистой оболочки. Как правило, альвеолярный отросток покрыт малоподвижной слизистой оболочкой, плот­но связанной с надкостницей. Однако при быстрой атрофии альвеолярного отростка на его поверхности образуется избыток ткани в виде "гребня" слизистой оболочки, под эпителием которого находится хоро­шо развитая подслизистая фиброзная соединительная ткань;

3) устранение рубцовых тяжей слизистой оболочки. Следует различать два вида тяжей слизистой оболочки полости рта. К первому относятся уздечки языка, губ и другие тяжи слизистой оболочки, несущие опреде­ленную функцию (они ограничивают размах движений губ, щек). Положение их определено. Второй вид тяжей - это рубцы различной фор­мы и величины, возникающие после ожогов, операций, некрозов. Рубцовые тяжи являются серьезной помехой при протезировании съемны­ми протезами. Удаление рубцовых тяжей возможно тремя способами: пластикой местными тканями, путем свободной пересадки кожи, иссе­чением рубцов с последующей эпителизацией раны под протезом:

4) пластика альвеолярного гребня;

5) углубление преддверия полости рта:

6) имплантация;

7) иссечение новообразований.

Специальная ортопедическая подготовка полости рта к проте­зированию.

Вторичные деформации прикуса, как правило, осложняют, а иногда делают невозможным протезирование. При зубоальвеолярном удлинении зубы могут достигать слизистой оболочки альвеолярного отростка противо­положной челюсти, сокращая пространство для антагонирующего протеза. При мезиальном перемещении наклон зуба в сторону дефекта нарушает па­раллельность зубов и затрудняет протезирование.

Вторичные деформации окклюзионной поверхности зубных рядов устраняются путем повышения высоты прикуса, укорочения и сошлифовывания выдвинувшихся и наклонившихся зубов, перемещения зубов проте­зами с накусочными пластинками с предварительной кортикотомией (аппаратурно-хирургический метод), удаления выдвинувшихся зубов, специ­ального протезирования. Выбор метода зависит от характера деформации, состояния пародонта сместившихся зубов, возраста больного и его общего состояния.

Виды съемных протезов.

При I. II и в ряде случаев III и IV классах дефектов показано приме­нение съемных протезов. По конструкции съемные протезы можно разде­лить на 3 группы: пластиночные протезы, бюгельные протезы, съемные мостовидные протезы.

По способу передачи жевательной нагрузки на ткани протезного ложа эти протезы отличаются друг от друга.

Пластиночные протезы передают вертикальную жевательную на­грузку на подлежащие ткани через слизистую оболочку, мало приспособ­ленную к восприятию значительного давления.

Бюгельные и съемные мостовидные протезы - это опирающиеся протезы, передающие жевательное давление преимущественно на периодонт опорных зубов. Опирающиеся протезы в зависимости от класса дефек­та зубного ряда и способа фиксации на челюсти в функциональном отно­шении могут приближаться к мостовидным или к пластиночным протезам.

Съемные протезы имеют конструктивные особенности, которые опре­деляет врач. Определяющими показателями являются величина и локали­зация дефекта в зубном ряду.

Съемный мостовидный протез представляет собой конструкцию опи­рающегося пластиночного протеза, которая укрепляется на опорных зубах или корнях зубов и имеет седловидную промежуточную часть, замещаю­щую небольшой по протяженности односторонний включенный дефект зубного ряда (ограниченный зубами с двух сторон). Съемные мостовидные протезы могут иметь опорно-удерживающие элементы в виде телескопи­ческого крепления, опорно-удерживающих кламмеров или замков.

Литература

1.Копейкин В.Н. Руководство по ортопедической стоматологии/ В.Н.Копейкин.- М: Медицина, 1998.- 496 с.

2.Марков Б.П. Руководство к практическим занятиям по ортопедической сто­матологии/ Б.П.Марков. - М., 2000. - 235 с.

3.Жулев Е.И. Частичные съемные протезы / Е.И. Жулев.- Н.Новгород, 2000. -428 с.

Второе занятие. Пластиночные протезы и их конструктивные элементы. Границы базиса съемного пластинчатого протеза. Методы фиксации и стабилизации съемных пластинчатых протезов. Виды кламмеров, их составные элементы. Оценка зубов и показания к изготовлению искусственных коронок для кламмерной фиксации. Обоснование выбора количества зубов для фиксации «плоскостное» расположение кламмеров.

Цель занятия: ознакомить студентов с основными конструктивными элементами пластиночных протезов и методами их фиксации и стабилиза­ции.

Контрольные вопросы

1. Пластиночные протезы и их конструктивные элементы.

2. Границы базиса съемного пластиночного протеза на верхней и нижней челюсти.

3. Методы фиксации и стабилизации.

4. Виды кламмеров: удерживающий кламмер и его составные элементы.

5. Оценка зубов и показания к изготовлению искусственных коронок для кламмерной фиксации.

6. Обоснование выбора количества зубов для фиксации протеза.

7. Понятие о кламмерной линии. Точечное, линейное, плоскостное расположение кламмеров.