Причины и механизмы тромбообразования

Причины тромбоза. Наиболее частой причиной тромбоза явл-ся сочетание 3-х моментов: 1) изменений реактивности орг-ма со склонностью сосудистой системы к спазмам; 2) изменений сосудистой стенки; 3) неправильностей тока крови. Также - замедление и неправильность тока крови (неровности сосудистой стенки при атеросклерозе, изменения просвета при сдавлениях сосудов и др. явл-ся причиной образования круговоротов крови у стенки). При расширениях сосудов, кроме неправильного тока крови, всегда имеется изменение сосудистой стенки – это явл-ся причинами дилятационных тромбов. Замедление тока крови и застой в венах сопровожд-ся нарушением питания и изменением эндотелия сосудов – застойные тромбы. При маразме, т.е. общем упадке питания, наблюд-ся замедление тока крови вследствие ослабления деятельности сердца и изменение сосудистой стенки в орез-те нарушения ее питания – это лежит в основе марантических тромбов (развиваются в венах, сердечных ушках и между перекладинами в верхушке сердца). Большое значение имеет воспаление --- нарушается гладкость внутренней пов-ти сосуда, погибает его эндотелий, в зоне воспал-го процесса скапливаются лейкоциты и тромбоциты --- начало тромбоза (прим.: сочетание воспаления вены с тромбозом – тромбофлебит; артерии с тромбозом – тромбартериит). Развитию тромбоза также способствует инфекция – происходит изменение реактивности орг-ма, нарушение сосудистого тонуса, расстройство общего обмена, изменение качества крови, нарушение деятельности сердца, изменение состояния эндотелия; скрытая общая инфекция или интоксикация (прим.: при раковой опухоли) ведет к хр. тромбопатии. Механизмы тромбообразования. Складывается из 4 стадий: 1) агглютинация тромбоцитов – выпадающие тромбоциты оседают у стенок сосуда и прилипают др. к др., в дальнейшем склеиваются в сплошную, плотную мелкозернистую массу; 2) коагуляция фибриногена и образование фибрина - это ферментативный процесс выпадения из плазмы крови плотной белковой массы – фибрина, что обозначается как склеивание – коагуляция; 3) склеивание, агглютинация эритроцитов или их белковой основы в сплошную массу. 4) преципитация – это выпадение в плазме крови белковых осадков.

3. Виды тромбов, их морфология, исходы, отличие от посмертных свёртков.
Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание крови (ДВС-синдром).

В зависимости от строения и внешнего вида различают: 1) белый тромб состоит из тромбоцитов, фибрина и лейкоцитов с небольшим количеством эритроцитов, образуется медленно, чаще в артериальном русле, где наблюдается высокая скорость кровотока. 2) красный тромб составлен из тромбоцитов, фибрина и большого количества эритроцитов, которые попадают в сети фибрина как в ловушку. Красные тромбы обычно формируются в венозной системе, где медленный кровоток способствует захвату красных клеток крови. 3) смешанный тромб встречается наиболее часто, имеет слоистое строение, в нем содержатся элементы крови, которые характерны как для белого, так и для красного тромба. Слоистые тромбы образуются чаще в венах, в полости аневризмы аорты и сердца. смешанном тромбе различают: головку (имеет строение белого тромба) – это наиболее широкая его часть; тело (собственно смешанный тромб); хвост (имеет строение красного тромба). Головка прикреплена к участку разрушенного эндотелия, что отличает тромб от посмертного свертка крови. 4) гиалиновый тромб – особый вид тромбов. Он состоит из гемолизированных эритроцитов, тромбоцитов и преципитирующих белков плазмы и практически не содержит фибрин; образовавшиеся массы напоминают гиалин. Эти тромбы встречаются в сосудах микроциркуляторного русла. Иногда обнаруживаются тромбы, составленные почти полностью из тромбоцитов. Они обычно формируются у пациентов, которые лечатся гепарином (его антикоагуляционное влияние предотвращает формирование фибрина). По отношению к просвету сосуда различают: 1) пристеночный тромб (большая часть просвета свободна); 2) обтурирующий или закупоривающий тромб (просвет сосуда практически полностью закрыт). Исход: образование тромбов вызывает ответ организма, который направлен на устранение тромба и восстановление кровотока в поврежденном кровеносном сосуде. Для этого имеется несколько механизмов: 1) лизис тромба (фибринолиз), приводящий к полному разрушению тромба – идеальный благоприятный исход, но встречается очень редко. 2) петрификация тромба – это относительно благоприятный исход, который характеризуется отложением в тромбе солей кальция. 3) септический распад тромба – неблагоприятный исход, который возникает при инфицировании тромба из крови или стенки сосуда. Посмерный сгусток отличается от тромба более светлым цветом, студневидной консистенцией, не имеет прикрепления – располагается свободно. ДВС-синдром – хар-ется распространенным образованием маленьких тромбов (фибринных, эритроцитарных, гиалиновых) в микроциркуляторном русле всего организма в сочетании с несвертываемостью крови, приводящей к множественным массивным кровоизлияниям. В основе его лежит дискоординация функций свертывающей и противосвертывающей систем крови, ответственных за гемостаз. Во многих случаях причина диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови неизвестна. Наиболее частые причины ДВС-синдрома – 1) инфекционные заболевания: менингококковый сепсис, диссеминированная грибковая инфекция, неонатальные или внутриматочные инфекции и др. 2) гинекологические заболевания: эмболия околоплодными водами, внутриутробная гибель плода, отслойка плаценты; 3) болезни печени: обширный некроз, цирроз печени и др.; 4) тяжелый шок; 5) внутрисосудистый гемолиз. Многочисленные тромбы сосудов микроциркуляторного русла при ДВС-синдроме приводят к нарушению перфузии тканей с накоплением в них молочной кислоты и развитием их ишемии, а также к образованию микроинфарктов в большом количестве органов. Тромбы особенно часто встречаются в микрососудах легких, почек, печени, надпочечников, гипофиза, головного мозга, желудочно-кишечного тракта, кожи и сочетаются с множественными геморрагиями, дистрофией и некрозом органов и тканей (кортикальный некроз почек, некрозы и кровоизлияния в легких, головном мозге и др.). Необходимо знать, что в ряде случаев при аутопсии вследствие параллельного и преобладающего действия фибринолитической системы микротромбы могут не обнаруживаться (так называемый фибринолиз). Основное различие между ДВС-синдромом и локальным тромбозом заключается в том, что при ДВС-синдроме одновременно генерализованно активируются и система свертывания, и система фибринолиза, а при тромбозе эти изменения наблюдаются только местно. В одних случаях при ДВС-синдроме преобладает тромбоз, что ведет к ишемии тканей, в других – фибринолиз, что ведет к появлению кровоизлияний.

4. Эмболия. Определение процесса, виды (по составу эмбола и направлению
движения), исходы, значение эмболии.

Эмболия – перенос током крови инородных частиц и закупорка ими просвета сосуда. Сами частицы называются эмболами. Наиболее часто эмболами являются отдельные фрагменты тромбов, которые разносятся кровотоком (тромбоэмболия). Реже материалом эмболии являются другие вещества. В зависимости от направления движения эмбола различают: 1) обыкновенную (ортоградную) эмболию (перемещение эмбола по току крови); 2) ретроградную эмболию (движение эмбола против тока крови под действием силы тяжести); 3) парадоксальную эмболию (при наличии дефектов в межпредсердной или межжелудочковой перегородке эмбол из вен большого круга, минуя легкие, попадает в артерии). Значение. Значение эмболии неоднозначно и определяется видом эмбола, распространенностью эмболий и их локализацией. Огромное клиническое значение имеют тромбоэмболические осложнения и особенно тромбоэмболия легочной артерии, ведущая к внезапной смерти. Тромбоэмболия артерий большого круга кровообращения является частой причиной инфаркта головного мозга, почек, селезенки, гангрены кишечника, конечностей. Не меньшее значение для клиники имеет бактериальная эмболия как механизм распространения гнойной инфекции и одно из ярких проявлений сепсиса. Исход. В зависимости от того, куда эмбол попадает - м.б. гипоксия (если эмбол закупоривает сосуды мелкого калибра); инфаркты (если - сосуды среднего калибра; если эмбол в вене – геморрагический инфаркт, если в артерии – ишемический инфаркт); ДВС-синдром (если множественные эмболы).