Содержание темы: заболевания щитовидной железы

Клиническая анатомия и физиология щитовидной железы. Щитовидная железа (glandula thyroidea) состоит из двух боковых долей и перешейка. У 30 % людей встречается пирамидальный отросток в виде дополнительной доли, который связан с перешейком или начинается от левой доли и идет в направлении к подъязычной кости. С хирургической и онкологической точки зрения строение перешейка имеет определенное значение. При его отсутствии можно предположить определенную автономность кровообращения и лимфатической системы правой и левой долей щитовидной железы. При широком перешейке возможно более быстрое распространение злокачественных опухолей с одной доли на другую и метастазирование по лимфатическим сосудам, которое может повлиять на объем хирургического вмешательства.

Щитовидная железа имеет собственную капсулу в виде тонкой фиброзной пластинки и фасциальное влагалище, которое образовано висцеральным листком четвертой фасции шеи. Между капсулой железы и ее влагалищем находится рыхлая клетчатка, в которой проходят артерии, вены, нервы и паращитовидные железы. Паращитовидных желез, чаще четыре, по две со стороны каждой доли. Они размещены на задней поверхности щитовидной железы, всегда вне ее капсулы. Ветви возвратного нерва также проходят позади капсулы с обеих сторон трахеи в трахеопищеводной борозде. За счет утолщения фасциального влагалища (наружной капсулы) образуются связки щитовидной железы, которые соединяют ее с трахеей, гортанью и глоткой. Этим предопределяется смещение щитовидной железы при глотании.

Рис..1. Топографическая анатомия щитовидной железы. Задняя поверх ность: 1-блуждающий нерв,2-пищевод,3-трахея,4-возвратный нерв,5-верхняя щитовидная артерия,6-паращитовидная железа, 7-щитовидная железа, 8-нижняя щитовидная артерия.

Перешеек задней поверхностью лежит на трахее на уровне от второго до четвертого хряща, но может достигать первого или опускаться к шестому кольцу трахеи. Это следует иметь в виду при выполнении трахеостомии. Боковые доли верхними полюсами достигают наружной поверхности щитовидного хряща, а снизу они опускаются до 5-7 колец трахеи. Доли щитовидной железы прилегают к трахее, гортани, глотке, пищеводу и прикрывают медиальную часть общих сонных артерий на уровне их средней трети.

Пищевод на уровне шестого шейного позвонка, который соответствует нижнему краю перстневидного хряща, смещается влево, поэтому при операциях на левой доле щитовидной железы надо остерегаться повреждения пищевода.

Кровоснабжение железы осуществляют две верхние щитовидные ветви наружной сонной артерии и две нижние щитовидные артерии (ветви шейно-щитовидного ствола, который отходит от подключичной артерии) и в 12 % случаев - а.thyroidea ima (ветвь дуги аорты).

Вены щитовидной железы образуют на ее поверхности и вне железы ряд сплетений. Верхние и средние щитовидные вены впадают во внутреннюю яремную, нижние - в плечеголовную вену. Непарная щитовидная вена хорошо развита, постоянная, впадает в левую плечеголовную вену, иногда - в правый венозный синус. Существует множество анастомозов между венами, но особое значение для хирурга при операциях на щитовидной железе имеют средние щитовидные вены (вены Кохера), которые отходят от боковых поверхностей долей. Они очень короткие, имеют прямое направление и вливаются непосредственно во внутреннюю яремную вену. При смещении нижнего полюса железы вены Кохера легко разрываются, что может привести к сильному кровотечению. Поэтому манипуляция выведения боковых краев щитовидной железы пальцем опасна.

Регионарными лимфатическими узлами щитовидной железы являются глубокие латеральные лимфоузлы (верхние, средние, нижние), которые расположены вдоль внутренней яремной вены от угла нижней челюсти, сосцевидного отростка и нижнего полюса околоушной слюнной железы до уровня впадения яремной вены в подключичную. Они собирают лимфу от боковых долей. Предгортанные лимфатические узлы отводят лимфу от перешейка и близких к нему частей боковых долей. Заглоточные лимфатические узлы анастомозируют с паратрахеальными и параэзофагеальными лимфатическими узлами, а также с лимфоузлами передне-верхнего средостения.

Нервы щитовидной железы являются ветвями симпатического и обоих гортанных нервов. Гортанный возвратный нерв изредка делится на уровне нижнего полюса щитовидной железы на две или больше ветвей. Возвратный нерв легко раним. Его чаще повреждаются на заднебоковой поверхности щитовидной железы, на границе нижней и средней её трети, а также при перевязке нижних щитовидных артерий при экстрафасциальном удалении железы.