Основные принципы лечения

Местно: санация гнойного очага: первичная и вторичная хирургическая обработка раны (первичного очага) согласно всем требованиям хирургической науки, своевременная ампутация конечностей при огнестрельных ранениях и т.п.

Общее лечение сепсиса складывается из: 1), антибак­териальной терапии; 2) инфузионной терапии, направленной на коррекцию гомеостаза и проведения парентерального питания; 3) иммунотерапии; 4) гормонотерапии; 5) профилактики и лечения осложнений сепсиса.

Антибактериальная терапия проводится с учетом чувствительности возбудителя. Доза антибиотика должна превышать минимальную концентрацию вкрови. Одновременно назначаются несколько антибиотиков, в/в,в/а. Препаратами выбора являются цефалоспорины III поколения, ингибиторозащищенные пенициллины, азтреонам и аминогликозиды II-III поколения. В большинстве случаев антибактериальную терапию при сепсисе назначают эмпирически, не дожидаясь результата микробиологического исследования.

Применение антибиоти­ков должно быть достаточно длительным, с учетом индивидуальной переносимости как в начале, так и в процессе лечения.

Иммунотерапия: следует применять как неспецифическую, так и специфи­ческую иммунотерапию. К неспецифической иммунотерапии от­носится восполнение дефицита как гуморальных, так и клеточ­ных факторов иммунитета.

К специфической иммунотерапии следует отнести: введение иммунных глобулинов, гипериммунной плазмы (антистафило­кокковый, антисинегнойный и т. д.), цельной крови или ее фракций (плазмы или лейковзвеси) иммунизированного донора.

Для дезинтоксикации организма метод форсированного диуреза: полиионный раствор, гемодез, фуросемид или манитол. Суточный диурез поддерживают в пределах 3 - 4л.

Коррекция электролитного и кислотно-щелочного равновесия крови. При сепсисе имеется тенденция к гипокалемии в связи с потерей калия через раневые поверхности и с мочой. Кислотно-щелочное состояние может изменяться как в сторону алколоза, так и ацидоза. Необходимо часто определять показатели КЩС и коррегировать по общепринятой методике.

Поддержание объема циркулирующей жидкости. Содержа­ние воды в организме и распределение ее, между секторами необходимо определять 1-2 раза в наделю и коррегировать с учетом дефицита.

Коррекция гипопротеинемии и анемии. В связи с повышен­ным расходом белка и интоксикацией необходимо ежедневно переливание полноценных белковых препаратов (нативная и сухая плазма, альбумин, про­теин и свежая гепаринизированная кровь).

Для улучшения периферического кровообращения, реоло­гических показателей крови и предупреждения агрегации тром­боцитов в капиллярах внутривенно целесообразно переливать реополиглюкин, гемодез, назначают гепарин до 2^:500 — 5000 ед 4-6 раз в сутки, перорально назначают дезагрегант (1-2 таблетки), под контролем коагулограммы, количество тромбо­цитов и их агрегационная способность.

Интенсивную инфузионную терапию следует проводить в течение 8—10 недель до стойкой стабилизации всех показаний гомеостаза.

В пополнении потери белка в связи с повышенным обменом веществ и потерей белка с экссудатом существенное значение имеет полноценное высококалорийное питание с повышенным содержанием белка (4000 — 6000 ккал/сут). Предпочтение сле­дует отдавать энтеральному (зондовому) питанию, при условии нормального функционирования желудочно-кишечного тракта. В противном случае необходимо проводить дополнительное парентеральное питание (1500-2000 ккал) жировыми эмульсиями (интралипид, липофундин) в сочетании с растворами амино­кислот (аминон, аминозол), а также внутривенным введением концентрированных растворов глюкозы (20 - 50%) с инсули­ном и раствора 1 % хлористого калия.

Поддержание сердечной деятельности. Сердечно сосу­дистую деятельность поддерживают введением препаратов, улучшающих кровообращение и метаболизм в миокарде (кокарбоксилаза, АТФ, изоптин) и сердечными гликозидами (стро­фантин 0,05% 1 мл, корглюкон 0,06% 2 мл в сутки), а также больших доз витаминов (витамин С по 1000 мг в сутки, В 12 по 500 мкг 2 раза в суткси).

Гормональная терапия. О целесообразности применения кортикостероидов при сепсисе единого мнения нет. Их назначе­ние оправдано при появлении аллергических реакций (кожный зуд, шелушение), а также при появлении угрозы развития сеп­тического шока.

В таких случаях следует назначать преднизалон по 30 - 40 мг 4 - 6 раз в сутки. При достижении клинического эффекта дозу препарата постепенно уменьшать. При септическом шоке преднизалон следует вводить в дозе 1000 - 1500 мг в сутки (1-2 суток), а затем при достижении эффекта переходить а под­держивающие дозы (200 - 300 мг в течение 2 - 3 суток).

Введение анаболитических гормонов следует считать абсо­лютно показанным. Наиболее применимым является ретаболил (по 1 мл в/м 1 раз в неделю).

Коррекция нарушений системы гемокоагуляции. Резкие из­менения в системе гемостаза (гипер- и гипокоагуляция, фибринолиз, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, коагулопатия потребления) требуют постоянной ее коррекции.

При выявлении признаков усиления внутрисосудистого свертывания крови целесообразно применять гепарин в суточной дозе 30 - 60 тыс. ед. внутривенно, в зависимости от степени ак­тивации процессов свертывания крови, совместно с назначением аспирина (до 2 - 4 г) в качестве дезагреганта.

При наличии признаков активации противосвертывающей фибринолитической системы показано применение ингибиторов протеаз (контрикал, тразилол, гордокс).

Начальная суточная доза контрикала составляет 40000 АТРЕ, затем ежедневно 20000 АТРЕ, курс лечения длится 5 дней. Контрикал вводится внутривенно под контролем, показателей коагулограммы, после проведения пятидневного курса терапии ингибиторами уровень фибринолиза удается снизить по отно­шению к исходному.

Эффект от применения ингибитора и терапии контрикалом сохраняется в течение 7—10 дней.

В проведении интенсивной терапии должны принимать уча­стие реаниматолог, терапевт, хирург.

Особенности лечения сепсиса у людей пожилого возраста.

При проведении антибактериальной терапии у людей пожилого возраста необходимо учитывать понижение у них функции почек, что может потребовать изменения дозы или интервала введения b-лактамов, аминогликозидов, ванкомицина.

Особенности лечения сепсиса при беременности

При проведении антибактериальной терапии сепсиса у беременных женщин необходимо направить все усилия на сохранение жизни матери. Поэтому можно использовать те АМП, которые противопоказаны в период беременности при неугрожающих жизни инфекциях.

Основным источником развития сепсиса у беременных женщин являются инфекции МВП. Препаратами выбора являются цефалоспорины III поколения, ингибиторозащищенные пенициллины, азтреонам и аминогликозиды II-III поколения.

Особенности лечения сепсиса у детей

Антибактериальная терапия сепсиса должна проводиться с учетом спектра возбудителей и возрастных ограничений для применения отдельных классов антибиотиков. Так, у новорожденных сепсис вызывается преимущественно стрептококками группы В и энтеробактериями (Klebsiella spp., E.сoli и др.). При использовании инвазивных устройств этиологически значимыми являются стафилококки. В некоторых случаях возбудителем может быть L.monocytogenes. Препаратами выбора являются пенициллины в комбинации с аминогликозидами II-III поколения. Цефалоспорины III поколения также могут быть использованы для терапии сепсиса у новорожденных. Однако, учитывая отсутствие у цефалоспоринов активности в отношении листерий и энтерококков, их следует применять в комбинации с ампициллином.

Особенности течения сепсиса в зависимости от возбудителя:

Стрептококковый сепсис:

1.Молниеностная форма с септикопиемией.

2.Хронический эндокардит;

3.Острый сепсис с гнойными метастазами.

Летальность-75%

Пневмококковый:

Чаще всего подострое течение с метастазированием в перикард, эндокард, менингиальные оболочки, кости, брюшину;

Летальность-25-30%.

Стафилококковый:

Метастазирует чаще в легкие, кости, суставы (гнойный артрит), головной мозг, почки, эндокард и перикард.

Летальность-40-60%.