ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ:
Болевой синдром возникает в результате воздействия кислотно-пептического фактора, спазма пилоро-дуоденальной зоны, повышения давления в желудке и двенадцатиперстной кишке, периульцерозного воспаления, раздражения висцеральных симпатических волокон.
Синдром диспепсии. Ощущение боли или дискомфорта (тяжесть, переполнение, раннее насыщение), локализованное в подложечной области (ближе к срединной линии), возникает при нарушении моторной и эвакуаторной функции; неприятный привкус во рту; отрыжка, чаще пустая, воздушная, реже пищей; изжога иногда мучительная, как эквивалент боли; тошнота; рвота - чаще на высоте болевого приступа без предшествующей тошноты, облегчает боль. Нередко больные вызывают ее искусственно.
Астено-вегетативный синдром.
Комплексное проявление нарушений вегетативной нервной системы:
· тревожность, ипохондрия, раздражительность, слабость; эгоцентризм,
демонстративность.
Признаки вегетативной дистонии:
· артериальная гипотензия, лабильность пульса;
· акроцианоз, холодные кисти рук, гипергидроз;
· пролабирование митрального клапана;
· синдром ранней реполяризации на ЭКГ.
Время возникновения болевого синдрома при ЯБ:
При язве пилорического отдела желудка и луковицы 12-перстной кишки боль поздняя, через 1,5 - 2 ч после еды, ночная, голодная, купирующаяся антацидами и пищей.
При язве тела и кардиального отдела желудка боль ранняя, через 1/2- 1 ч после еды, прекращается после опорожнения желудка.
При постбульбарной язве боли интенсивные, пульсирующие, через 3 – 4 ч после еды и нередко купируются только наркотиками.
Локализация боли при ЯБ:
При язвах малой кривизны - в эпигастрии справа от срединной линии.
При язвах кардиального отдела - в зоне мечевидного отростка.
При пилоробульбарных язвах - правее срединной линии и на 5-7 см выше пупка.
Появление иррадиирущих болей обычно свидетельствует об осложнении ЯБ:
· пенетрации в соседние органы;
· развитии перивисцеритов, солярного синдрома;
· наличии сопутствующих заболеваний.
Особенности ЯБ у детей:
· язвенные дефекты чаще локализуются в двенадцатиперстной кишке (90%);
· боль имеет неопределенный характер и локализацию;
· разлитая боль в области пупка у дошкольников;
· боли ежемесячно или чуть с большими интервалами;
· часто встречается диспепсия и атипичное клиническое течение.
Особенности ЯБ у пожилых:
· Язвенная болезнь является продолжением заболевания с молодого возраста:
· характеризуется четкой сезонностью;
· имеет прогрессирующее течение;
· нарушен ритм болевого синдрома;
· преобладание диспепсии;
· почти у 50% лиц выявляется скрытое кровотечение;
· язвенный дефект больших размеров;
· медленные темпы репарации;
· частое наличие сопутствующей патологии (атеросклероз и др).
Объективные симптомы ЯБ:
С-м Троицкого - сезонная и пищевая периодичность боли.
С-м Опенховского - болезненность в области остистых отростков VII-X грудных позвонков.
С-м Боаса - болезненность по обе стороны позвоночника на уровне Х-ХII грудных позвонков.
С-м Гербста - болезненность на уровне поперечных отростков III поясничного позвонка.
С-м Грекова - замедление пульса в первые часы после прободения язвы.
С-м Бергмана - исчезновение болей в животе вслед за начавшимся желудочно-кишечным кровотечением.
С-м Шлизингера - при пилорических язвах - преходящее смещение пупка в сторону поражения при натуживании.
С-м Лаенека - болезненность при надавливании надчревной области при втянутом животе.
В целях повышения эффективности лечения больных с заболеваниями органов пищеварения посредством систематизации современных подходов к тактике ведения больных и унификации оптимальных режимов лечебно-диагностического процесса 17.04.98г был издан приказ МЗ РФ № 125
"О стандартах диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения", обязательных для применения во всех медицинских учреждениях России, в том числе и в работе врачей общей и амбулаторной практики.
Объем обследований больных с ЯБ:
· Общий анализ крови;
· Группа крови, резус-фактор;
· Анализ кала на скрытую кровь;
· Эзофагогастродуоденоскопия;
· Исследование биоптата;
· Исследование кислотообразования в желудке;
· УЗИ органов пищеварения;
· Рентгеноскопия гастродуоденальной зоны.
Методы диагностики хеликобактериоза:
- гастроскопические с взятием биопсии;
- дыхательно-аналитические (с применением изотопов углерода)
- серологические.
Эндоскопические маркеры хеликобактериоза:
· антральный гастрит, в том числе эрозивный;
· дуоденит, в том числе эрозивный;
· язва луковицы 12-перстной кишки;
· сочетание вышеперечисленных признаков.
Классификация ЯБ по МКБ-10:
· К.25 Язва желудка
· К 26 Язва двенадцатиперстной кишки
· К 27 Пептическая язва неуточненная
· К 28 Гастроеюнальная язва
Классификация ЯБ по тяжести течения:
· редко рецидивирующая (обострение 1 раз в 5 лет);
· легкого течения (обострение 1 раз в 1-3 года);
· средней тяжести (обострение 2 раза в год);
· тяжелое (обострение 3-4 раза в год);
· непрерывно-рецидивирующее (обострение 4 и более раз в год, периодов ремиссии не существует);
· латентное (25% всех язв, обнаруженных и подтвержденных профилактическими эндоскопическими осмотрами больных).
Осложнения язвенной болезни:
· кровотечение;
· перфорация;
· пенетрация;
· деформация и стеноз;
· малигнизация;
· перивисцериты;
· реактивный гепатит;
· реактивный панкреатит.
Пример формулировки диагноза:
· язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки;
· язва луковицы 0,5-0,6 см;
· среднетяжелое течение: фаза обострения;
· эрозивный дуоденит. Нр+.
· повышенная кислотообразующая функция желудка.
· рубцовая деформация двенадцатиперстной кишки.
Роль ингибиторов протонной помпы (ИПП) в лечении ЯБ:
· Подавляют кислотообразование на 100%
· Быстро купируют симптомы ЯБ и способствуют быстрому рубцеванию язвенных дефектов
· Сокращение числа рецидивов и осложнений
· Отсутствует устойчивость к действию ИПП
· Увеличивают стабильность и продолжительность действия антибиотика при проведении эрадикационной терапии.
Язвенная болезнь без эрадикации H.pylori останется "хроническим рецидивирующим страданием", поэтому антихеликобактерную терапию необходимо проводить даже в фазе ремиссии:
тройная схема первой линии 7(10) дней:
ИПП (ОМИТОКС) 20 мг х 2 р/д
+Кларитромицин 500 мг х 2 р/д
+Амоксициллин 1000 мг х 2 р/д или Метронидазол 500 мг х 2 р/д
эффективность курса терапии составляет 90%;
квадротерапия второй линии 10 (14) дней:
ИПП (ОМИТОКС) 20 мг х 2 р/д
+Препараты Висмута 120 мг х 4 р/д
+Тетрациклин 500 мг х 4 р/д или Метронидазол 250 мг х 4 р/д
эффективность курса терапии составляет 96%.
Язвы при успешной антихеликобактерной терапии рубцуются быстрее и качественнее, чем при традиционном противоязвенном лечении
Аспекты, учитываемые при выборе антибактериального препарата:
· Безопасность
· Хорошая переносимость
· Удобство применения
· Оптимальная кратность приема
· Хорошие органолептические свойства
· Фармако-экономические аспекты
Основное клиническое значение для ГЭ и ВОП имеет активность макролидов в отношении Н.pylori
Макролиды относятся к числу наименее токсичных антибиотиков
Эффективность Азитромицина при эрадикации Нр в составе комбинированной терапии на сегодняшний день составляет 86% при трехдневной схеме лечения по 1г в сутки
Правила проведения антихеликобактерной терапии:
· Не следует повторять схему лечения, оказавшуюся неэффективной при первом лечении;
· Неэффективность означает приобретенную Нр-устойчивость к одному из компонентов схемы лечения.
· Появление Нр спустя год в организме больного после проведенного курса эрадикации следует расценивать как рецидив инфекции и назначать более эффективные схемы лечения.
По окончании эрадикационной терапии следует продолжить прием используемого антисекреторного препарата в половинной дозе еще 7-10 дней или перейти на прием антацида (через 1,5-2 часа после еды и перед сном).
Цель лечения язвенной болезни:
· заживление язвенного дефекта
· достижение стойкой ремиссии
Задачи лечения ЯБ:
· купирование неотложных состояний;
· устранение клинической симптоматики;
· эрадикация хеликобактериоза;
· заживление язвы («розовый рубец»);
· достижение стойкой клинической ремиссии («белый рубец»).
Показания к госпитализации в хирургический стационар:
· прободная язва;
· кровоточащая язва;
· декомпенсированный стеноз привратника;
· пенетрирующие язвы.
Показания к плановой госпитализации в гастроэнтерологическое или терапевтическое отделение
· Наличие социальных показаний:
· проживание в общежитии;
· плохие бытовые условия;
· невозможность организовать полноценное диетическое питание на дому.
Широко практикуется организация лечения больных с неосложненной формой ЯБ в дневных стационарах.
Для профилактики осложнений ЯБ рекомендуется два вида терапии:
1. "Непрерывная" (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе,например: следует ежедневно вечером принимать 20 мг ОМИТОКСа.
2. "По требованию".
Показания к проведению "непрерывной" профилактики ЯБ:
· неэффективность проведенной эрадикации Нр;
· необходимость постоянного приема НПВС;
· сопутствующий эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит;
· наличие осложнений ЯБ;
· возраст больных старше 60 лет;
· ежегодные рецидивы ЯБ, несмотря на адекватную курсовую терапию.
Показания к проведению профилактики ЯБ "по требованию":
Проявление симптомов ЯБ после успешной предварительной эрадикации Нр у пациента, адекватно реагирующего на заболевание.
При появлении симптомов ЯБ целесообразен прием одного из антисекреторных препаратов в полной суточной дозе в течение 3 дней, затем в половинной - в течение 3 недель (например: ОМИТОКС 40 мг - 3 дня, далее 20 мг)
Профилактика ЯБ также включает:
· отказ от курения и алкоголя;
· правильный режим и характер питания;
· санация зубов, ликвидация десневых карманов;
· устранение профвредностей;
· лечение микробных родственников.
Профилактика проводится 1 раз в год при ЯБЖ, даже если сохранилась клиническая ремиссия; при ЯБДПК-1 раз в 2 года.
Показания для направления больных ЯБ к гастроэнтерологу:
· Сочетание ЯБ с другими заболеваниями органов пищеварения.
· Определение антибиотикорезистентности и антибиотикочувствительности штамма H.pylori.
· Подбор антисекреторного препарата методом рН-метрии.
· Состояние после хирургических вмешательств с декомпенсированным течением.
· Занятия в гастрошколе.
· Определение показаний для эндоскопического лечения.