На патологогистологическое исследование

"..." ____________________________________ 20.. г. _____ час.

(дата и часы направления материала)

_________________________________________________________________________________

<*> -Заполняется под копирку в двух экземплярах. Необходимое вписать, подчеркнуть.

Отделение ___________ Карта стационарного больного (амбулаторная карта) № __
1. Фамилия, имя, отчество больного _________________________________________
2. Пол М/Ж 3. Возраст ____ лет. 4. Биопсия первичная, вторичная
(нужное подчеркнуть).

5. При повторной биопсии указать № и дату первичной ____________________________
6. Дата и вид операции ____________________________ 7. Маркировка материала,
число объектов ______________________________________________________________
____________________________________________________________________________
8. Клинические данные _______________________________________________________
(продолжительность заболевания, проведенное лечение
____________________________________________________________________________
при опухолях - точная локализация, темпы роста, размеры, консистенция,
____________________________________________________________________________
отношение к окружающим тканям, метастазы, наличие других опухолевых узлов,
____________________________________________________________________________
специальное лечение; при исследовании лимфоузлов указать анализ крови,
____________________________________________________________________________
соскобов, эндометрия, молочных желез - начало и окончание последней
____________________________________________________________________________
менструации, характер нарушения менструальной функции, дату начала
____________________________________________________________________________
кровотечения)
9. Клинический диагноз _______________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Фамилия лечащего врача ____________________

Подпись ____________________

Оборотная сторона ф. № 014/у

Патологогистологические исследования № __ <*>. Дата и часы поступления _____

_______________________________

<*> -Заполняется под копирку в двух экземплярах. Необходимое вписать, подчеркнуть.

Биопсия диагностическая _________________ Биопсия срочная __________________
Операционный материал ______________ Количество кусочков _____, блоков _____
Методика окраски ______________ Макро- и микроскопическое описание: ________
_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Патологогистологическое заключение (диагноз) ___________________________________

_____________________________________________________________________________

Код _________________________________________________________________________

Дата исследования "..." ___________________ 20.. г.

Фамилия патологоанатома ____________________

подпись

Фамилия лаборанта _____________________

подпись

Код формы по ОКУД _______________

Код учреждения по ОКПО __________

Медицинская документация

Форма № 015/у

Утверждена МОЗ Украины

____________________________ МОЗ Украины

наименование учреждения

ЖУРНАЛ

Регистрации поступления и выдачи трупов

Для типографии!

при изготовлении документа

формат А4 48 страниц

№ п/п	Дата поступления трупа	Фамилия, имя, отчество умершего	Название отделения данной больницы или больницы откуда поступил труп	Номер карты стационарного больного	Название кладбища, где будет захоронен умерший	Дата выдачи трупа или захоронения больницей	По чьему распоряжению выдан не вскрытый труп	Расписка родственников или лиц, кому выдан труп для захоронения и № паспорта

и т.д. до конца страницы

Название министерства, другого центрального органа исполнительной власти, органа местного самоуправления в сфере управления которых находится учреждение. _______________________________________________________________________ Наименование и местонахождение учреждения, ответственные лица которого заполнили сообщение ____________________________________________________ Идентификационный код ОКПО.

МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ

Форма первичной учетной документации № 106-2/у УТВЕРЖДЕНО Приказ МОЗ Украины 08.08.2006 № 545