2015-05-20
1085
"..." ________________ 20.. г.
Адрес учреждения, составившего протокол ____________________________________
Республика (обл., край) ____________________ Район (город) _________________
Больница _________________ отделение __________________ Карта больного № ___
1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________________
2. М/Ж 3. Возраст ______________ (лет).
4. Место жительства ________________________________________________________
__________________________________ 5. Профессия (до пенсии) ________________
6. Доставлен в больницу через _____ часов (дней) после начала заболевания.
7. Проведено ____ койко/дней. 8. Дата смерти _______________________________
год, мес., число, час.
9. Дата вскрытия ______________________ 10. Лечащий врач ___________________
год, мес., число, час.
11. Присутствовали на вскрытии: ____________________________________________
____________________________________________________________________________
Коды:
12. Диагноз направившего учреждения ________________________________________
13. Диагноз при поступлении ________________________________________________
14. Клинические диагнозы в стационаре и даты их установления: ______________
____________________________________________________________________________
15. Заключительный диагноз и дата его установления (основное заболевание,
осложнения, сопутствующие заболевания):_________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
16. Результаты клинико-лабораторных исследований ___________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
|
|
|
Стр. 2 ф. № 013/у
17. Патологоанатомический диагноз (основное заболевание, осложнения,
сопутствующие заболевания): ____________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
18. Ошибки клинической диагностики (подчеркнуть, вписать)
| Расхождение диагнозов по основному | Запоздалая диагностика | ||
| заболеванию ______________________ | основного заболевания _________________ | ||
| по осложнениям ___________________ | смертельного осложнения _______________ | ||
| по сопутствующим заболеваниям ____ |
Причины расхождения диагнозов
| Объективные трудности диагностики | Кратковременное пребывание | Недообследование больного | Переоценка данных об- следования | Редкость заболевания | Неправиль- ное оформ- ление диагноза |
19. Причина смерти (во врачебном свидетельстве о смерти №.... сделана следующая запись):
|
|
|
Коды:
__________________ I. а)
__________________ б)
__________________ в)
__________________ II.
20. Клиникопатологоанатомический эпикриз.
21. Клинический эпикриз.
Протокольная часть на _________ страницах прилагается.
Фамилия патологоанатома __________________________
подпись
Заведующий отделением ____________________________
подпись
Заполняется под копирку в 2-х экземплярах (первый - протокол, второй - подшивается к карте больного).
Стр. 3 ф. № 013/у
Продолжение протокола патологоанатомического исследования № _____
от "..." _____________________ 20.. г.
РЕЗУЛЬТАТЫ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
| Рост | Вес тела | Вес органов | |||||||
| мозг | сердце | легкие | печень | селезенка | почки левая/правая | ||||
Взято кусочков для патологоанатомического исследования ___________________________
Изготовлено блоков _______________________________________________________________
Взят материал для других методов исследования: ___________________________________
Текст протокола
Заполняется в одном экземпляре. Схемы и фотоснимки прилагаются.
Стр. 4 ф. 013/у
Результаты гистологического исследования:
Приложение на ______ листах.
Схемы, таблицы, фото, рис. (сколько) _____________________
Дата обсуждения на конференции ___________________________
Фамилия патологоанатома ___________________________
Подпись ___________________________
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Медицинская документация
Форма № 014/у
Утверждена МОЗ Украины
____________________________ МОЗ Украины
наименование учреждения
НАПРАВЛЕНИЕ <*>
