Врачебное свидетельство о перинатальной смерти №

(окончательное, предварительное, вместо предварительного №_____, вместо окончательного №______)

(выдается для регистрации в органах регистрации актов гражданского состояния)

"___"______________20____р.

(дата выдачи)

1 - мертворожденный 2 - умер на 1-й неделе жизни

1. Фамилия, имя, отчество умершего ________________________________________________

2. Пол: муж. - 1, жен. - 2 (подчеркнуть).

3. Ребенок родился живым (мертворожденным): год______. месяц_______, число____, час _____

4. Ребенок умер: год__________, месяц __________, число___________, час_____________

5. Место смерти (мертворождение): государство _______________,

республика_________________,

область _________________________________, район___________________________________

город, пгт - 1, поселок – 2 (подчеркнуть).

6. Фамилия, имя, отчество матери ___________________________________________________

7. Смерть (мертворождение) наступила: в стационаре - 1, дома - 2, в другом месте - 3 (подчеркнуть).

8. Дата рождения матери___________ 9. Гражданство _________________________________

10. Местожительство матери умершего ребенка (мертворожденного):

государство_____________________________, республика________________

область _________________, район____________, город, пгт - 1, поселок - 2(подчеркнуть)

ул. ________________, дом. _________, кв. ______________

11. Роды приняли: врач - 1, дипломированая акушерка - 2

фельдшер - 3, другое лицо - 4 (подчеркнуть).

12. Количество предыдущих беременностей ________, из них роды:

живым плодом ______, роды мертвым плодом ___________, аборты _____.

13. Как закончилась предыдущая беременность:

роды живым плодом - 1, роды мертвым плодом - 2, аборты – 3 (подчеркнуть).

Название министерства, другого центрального органа исполнительной власти, органа местного самоуправления в сфере управления которых находится учреждение. _______________________________________________________________________ Наименование и местонахождение учреждения, ответственные лица которого заполнили повідомлення___________________________________________________________ Идентификационный код ОКПО.

МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ

Форма первичной учетной документации № 106/у УТВЕРЖДЕНО Приказ МЗ Украины 08.08.2006 № 545

Врачебное свидетельство о смерти № ___

(окончательное, предварительное, вместо предварительного №____, вместо окончательного №____)

(выдается для регистрации в органах регистрации актов гражданского состояния)

“________”__________________20____ г.

(дата выдачи)

1. Фамилия, имя, отчество умершего __________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

2. Пол: муж. - 1, жен. - 2 (подчеркнуть).

3. Дата рождения: год ____________ месяц _______________ число___________

4. Дата смерти: год ____________ месяц _______________ число_____________

5. Для детей, которые умерли в возрасте от 6 дней до 1 месяца:

доношенный – 1, недоношений – 2 (подчеркнуть).

6. Для детей, которые умерли в возрасте от 6 дней до 1 года:

а) масса (вес) при рождении _______________ грамм

б) рост при рождении ______________ см.

7. Местожительство умершего:

Государство _________________________, республика, область _______________________________________

район _________________________ город, пгт – 1, поселок – 2 (подчеркнуть) ____________________________

ул. ______________________________, дом. ______, кв. ______

8. Место смерти:

а) государство ______________________________, республика, область _________________________________.

район _____________________________, населенный пункт ________________________________________.

б) смерть наступила: в стационаре – 1, дома – 2, в другом месте – 3 (подчеркнуть)

____________________________________________________________________________________________

(вписать, где)