Особенности течения стенокардии у женщин

Интерпретация боли в груди у женщин молодого и среднего возраста представляет собой трудную задачу. Классические проявления стенокардии являющиеся надежным примаком стенозирующего коронарного атеросклероза у мужчин, отличаются от таковых у женщин. С другой стороны, жалобы, характерные для типичной стенокардии у молодых женщин многие врачи ошибочно связывают с некардиальными причинами. Кроме того, результаты ЭКГ с ФН у женщин оказываются ложноположительными чаще (38-67 %), чем у мужчин (7-44%)

У женщин первым проявлением ИБС нередко бывает стенокардия, а не ИМ. У них ИБС чаще сочетается с АГ, СД, наличием в семейном анамнезе ИБС и ХСН. У женщин выше госпитальная летальность в связи с И М, а также смертность в течение первого года после него. Госпитальная летальность женщин значительно выше, чем мужчин - 2,6 % vs 0,3 %. У женщин в 1,4 раза выше, чем у мужчин, общая частота осложнений и в 5 раз летальность в ближайшие сроки после баллонной ангиопластики. При оценке долгосрочных эффектов отмечено, что у женщин чаще, чем у мужчин, вновь развивается стенокардия после ангиопластики.

10. Стенокардия у пожилых.

Согласно эпидемиологическим данным, распространенность ИБС резко увеличивается с возрастом. Стенокардия встречается у 15—25 % людей > 70 лет. Более чем в 50 % случаев смерть лиц > 65 лет наступает от осложнений ИБС. Учитывая, что население развитых стран заметно стареет, знание особенностей течения заболевания, диагностики и лечения у пожилых приобретает принципиальное значение.

Особенности ИБС в пожилом возрасте:

• атеросклеротическое поражение нескольких КА;

• чаще встречается стеноз ствола левой коронарной артерии (ЛКА);

• систолическая и диастолическая дисфункции ЛЖ

• наличие сопутствующих заболеваний - СД, анемия, гипотиреоз, ХОБЛ, деформирующий остеоартроз и др.;

• выше распространенность атипичной стенокардии, безболевая ишемия миокарда (ББИМ), вплоть до безболевых ИМ.

У пожилых с подозрением на ИБС (стенокардию) особое значение приобретает тщательный сбор анамнеза, принимая во внимание нарушения памяти, трудности в общении, малоподвижность, повышенную распространенность атипичной формы стенокардии. Нередко эквивалентом стенокардии может быть одышка. Полезно знакомство с имеющейся медицинской документацией: амбулаторными картами, выписками из истории болезни, предыдущими ЭКГ, а также с перечнем принимаемых лекарственных средств. Пожилые люди часто страдают заболеваниями, ухудшающими течение ИБС: СД, анемия, гипотиреоз, ХОБЛ и др.

Значение нагрузочных проб в диагностике ИБС у пожилых ограничено. Во-первых, людям пожилого возраста трудно выполнять ВЭМ до субмаксимальной ЧСС из-за наличия сопутствующих заболеваний легких, опорно-двигательного аппарата, детренированности. Во-вторых, исходные изменения комплекса QRST у пожилых иногда затрудняют интерпретацию индуцированной ФН динамики ЭКГ, например, на фоне длительного приема сердечных гликозидов. Поэтому, если опрос и физикальное обследование не позволяют со всей определенностью поставить пожилому человеку диагноз ИБС, целесообразно назначение нагрузочных визуализирующих тестов.

11. Цели и тактика лечения.

Лечение стенокардии преследует две основные цели.

Первая - улучшить прогноз и предупредить возникновение ИМ и ВС, и, соответственно, увеличить продолжительность жизни.

Вторая - уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии и, таким образом, улучшить КЖ пациента. Поэтому, если различные терапевтические стратегии равно эффективны в облегчении симптомов болезни, следует предпочесть лечение с доказанным или очень вероятным преимуществом в улучшении прогноза в плане профилактики осложнений и смерти.

Выбор метода лечения зависит от клинической реакции на первоначальную медикаментозную терапию, хотя некоторые пациенты сразу предпочитают и настаивают на коронарной реваскуляризации.

12. Основные аспекты немедикаментозного лечения стенокардии.

• Информирование и обучение пациента здоровому образу жизни.

• Рекомендации курильщикам отказаться от курения; при необходимости назначение специального лечения

• Индивидуальные рекомендации по допустимой физической активности. Пациентам рекомендуется выполнять физические упражнения, т. к. они приводят к увеличению толерантности к физической нагрузке, уменьшению симптомов и оказывают благоприятное влияние на МТ, уровни липидов, АД, толерантность к глюкозе и чувствительность к инсулину.

• Индивидуальные рекомендации по питанию. Увеличение потребления овощей, фруктов, рыбы. Диетотерапию выбирают с учетом уровней ОХС и ХСЛНП.

13. Фармакологическое лечение Ст Ст.

А) Лекарственные препараты, улучшающие прогноз у больных стенокардией

Рекомендуются всем больным с диагнозом стенокардии при отсутствии противопоказаний.

Антитромбоцитарные препараты: ацетилсалициловая кислота (АСК), клопидогрел. Обязательными средствами лечения являются антитромбоцитарные препараты (антиагреганты).

1) АСК остается основой профилактики артериального тромбоза. Доза аспирина должна быть минимально эффективной, чтобы обеспечить баланс между терапевтическим действием и возможными желудочно-кишечными побочными эффекта ми. Оптимальная доза АСК составляет 75—150 мг/сут. Регулярный прием АСК больными стенокардией, особенно пере- несшими ИМ, снижает риск развития повторного ИМ в среднем на 23 %. Длительное применение антиагрегантов оправдано у всех больных, не имеющих очевидных противопоказаний к препаратам данного ряда: язвенной болезни желудка, болезней системы крови, гиперчувствительности и др. Побочные действия (ульцерогенное и геморрагическое) выражены меньше улиц, получающих АСК в низких дозах. Дополнительную безопасность могут обеспечивать препараты АСК, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, и препараты АСК с антацидами (гидроксид магния). При невозможности по каким-либо причинам назначения АСК может использоваться клопидогрел как средство с доказанной эффективностью и безопасностью.

Клопидогрел и тиклопидин являются неконкурентными блокаторами АДФ- рецепторов и по антитромбоцитарной активности сопоставимы с АСК. Клопидогрел в дозе 75 мг/сут. по эффективности в профилактике ССО несколько превосходил аспирин в дозе 325 мг/сут. у больных высокого риска. Желудочно-кишечные кровотечения при лечении клопидогрелом развивались незначительно реже, чем при лечении аспирином, несмотря на относительно высокую дозу последнего.

2) Гиполипидемические средства.

Важнейшим аспектом медикаментозного лечения больных стенокардией является примене- ние лекарственных препаратов, понижающих содержание липидов в крови. Основными средствами, снижающими уровни ХС и ХС ЛНП в плазме крови являются ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы - статины. Эти препараты снижают риск атеросклеротических ССО в условиях как первичной, так и вторичной профилактики. Они оказывают выраженный гипохолестеринемический эффект, безопасны при длительном применении и хорошо переносятся большинством больных, снижают риск общей смертности на 22 %, смертности от всех ССЗ на 28 %, от МИ ишемического генеза на 29 %.

В ряде исследований последних лет с применением метода внутрисосудистой ультразвуковой оценки размера АБ в КА была показана возможность стабилизации и даже обратного развития ее при проведении так называемой агрессивной липидснижающей терапии. Критерием такой терапии является снижение уровня ХСЛНП < 2,0 ммоль/л в течение длительного времени. Результаты мета-анализа 16 исследований с использованием статинов при стенокардии показали снижение содержания ОХС на 22% иХСЛНП на 30%. Эти препараты следует назначать независимо от исходного уровня ХС в крови с целью достижения содержания ХС ЛНП < 2,5 ммоль/л у всех больных ИБС. У больных с высоким и очень высоким риском развития ССО оправдано в процессе терапии статинами достижение уровня ХСЛНП < 2,0 ммоль/л. (таблица 5)

В настоящее время препаратами выбора при гиперхолестеринемии с повышением липопротеидов низкой плотности и нормальным уровнем триглицеридов являются статины. Данные препараты ингибируют фермент 3-гидрокси-З-метил-глутарил-КоА-редук-тазу, который регулирует синтез холестерина в клетках печени. Статины снижают уровень липопротеидов низкой плотности на 20—60%, триглицеридов на 10—40%, повышают уровень липопротеидов высокой плотности на 5 — 15%. Кроме этого, статины обладают плейотропными свойствами, т.е. оказывают положительное влияние на функцию эндотелия и уровни маркеров воспаления. Данные препараты значительно улучшают барьерную функ­цию эндотелия в отношении окисленных липидов низкой плотности, уменьшают активацию адгезивных свойств эндотелиоцитов, тормозят способность гладкомышечных клеток к миграции в субэндотелиальный слой. Также статины снижают продукцию эндотелием локальных факторов и медиаторов воспаления.

Наиболее часто применяют следующие препараты: ловастатин (мевакор — 20 мг в таблетке); симвастатин (зокор — 10 мг); правастатин (липостат — 10 мг); флувастатин (лескол — 20 мг). Применение любого из этих препаратов начинается с минимальной дозы — одной таблетки в сутки, назначаемой на ночь. Эффект оценивают через 4—6 нед. При отсутствии в указанные сроки нормализации показателей липидного обмена доза может быть увеличена до двух таблеток, принимаемых также однократно на ночь.

При повышении уровня не только холестерина, но и триглицеридов наиболее эффективен прием фибратов, особенно микроионизированного фенофибрата липантила, который в отличие от других препаратов этой группы снижает не только уровень триглицеридов, но и холестерина липопротеидов низкой плотности. Препарат применяют однократно по одной капсуле во время ужина. Эффект оценивают также в течение 4 нед.

Никотиновая кислота по сравнению с другими препаратами наиболее эффективно снижает уровень липопротеидов очень низкой плотности, повышает уровень холестерина липопротеидов высокой плотности, оказывая умеренное влияние на уровень холестерина липопротеидов низкой плотности и триглицеридов. Дозы никотиновой кислоты, обладающие гиполипидемическим составляют 2 — 3 г в 1 сут.

Секвестранты желчных кислот (холестирамин и колестипол) используют, как правило, добавляя к статинам, для усиления их действия при очень выраженной гиперхолестеринемии. Как монотерапию их применяют в редких случаях при непереносимости статинов. В большинстве случаев липидснижающая терапия должна прово­диться пожизненно, так как при отмене препарата вновь возникают нарушения липидного профиля. При хорошем эффекте применяемого препарата можно отменять его на 2 — 3 мес после каждого полугодового курса.

Таблица 5

Целевые уровни ХС ЛНП у больных с различными категориями риска ССЗ (Российские
рекомендации «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью
профилактики и лечения атеросклероза» 2007)

Категория риска	Уровень ХС ЛНП для начала немедикаментозной терапии	Уровень ХС ЛНП для начала медикаментозного лечения	Целевой уровень ХС ЛНП
Очень высокий риск	> 2,0	>2,0	< 2,0 (оптимально 1,8)
Высокий риск	> 2,5	>2,5	<2,5
Умеренный риск	> 3,0	>3,5	<3,0
Низкий риск	>3,5	>4,0	<3,0

Больным со сниженным ХС ЛВП, повышенным уровнем ТГ, имеющим СД или МС, показано назначение фибратов. Возможно совместное назначение статинов и фибратов (в первую очередь фенофибрата).

Б). Медикаментозная терапия для купирования симптомов

Антиангинальные препараты — препараты, предупреждающие приступы стенокардии

Ведущее место при лечении больных стабильной стенокардией напряжения занимают антиангинальные средства, относящиеся к трем группам соединений:

1) в-адреноблокаторам;

2) антагонистам кальция;