ЭКГ проба с физической нагрузкой

Проба с ФН является более чувствительным и специфичным методом диагностики ишемии миокарда, чем ЭКГ в покое, и считается методом выбора при обследовании больных с подозрением на стенокардию

Чувствительность и специфичность депрессии сегмента ST в качестве критерия положительной пробы в диагностике КБС составляют: 23-100 % (в среднем 68 %) и 17-100 % (в среднем 77 %), соответственно.

Пробу с ФН следует проводить после тщательного анализа симптомов и физического обследования, регистрации ЭКГ в покое, с учетом показаний и противопоказаний.

Основные показания к проведению нагрузочных проб:

• дифференциальная диагностика ИБС и отдельных ее форм;

• определение индивидуальной толерантности к ФН (ТФН) у больных с установленным диагнозом И БС и уточнение ФК стенокардии;

• оценка эффективности лечебных, в т.ч. хирургических и реабилитационных мероприятий;

• экспертиза трудоспособности больных ССЗ;

• оценка прогноза;

• оценка эффективности антиангинальных препаратов.

Проба с ФН считается «положительной» в плане диагностики ИБС, если воспроизводятся типичные для пациента боль или стеснение в груди и возникают характерные для ишемии изменения на ЭКГ. Не всегда боль сопровождается снижением сегмента ST. Проба считается положительной, если снижение появится без боли, либо если типичный приступ стенокардии развивается без снижения сегмента ST.

Результаты пробы с ФН могут быть неубедительными, если у больного не достигнуто, по крайней мере, 75 % от максимальной ЧСС при отсутствии симптомов ишемии, если он не может выполнить адекватную нагрузку из-за ортопедических проблем или заболеваний других органов, а также при наличии неспецифических изменений на ЭКГ.

Чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция (ЧПЭС)

Для диагностики скрытой коронарной недостаточности возможно выполнение ЧПЭС. В основе этого метода лежит повышение потребности миокарда в кислороде за счет увеличения ЧСС без существенного изменения АД.

Показания к ЧПЭС

§ Невозможность выполнения проб с ФН (ВЭМ-тест, тредмил) в связи

§ с наличием сопутствующих заболеваний или противопоказаний к нагрузочным тестам.

§ Неинформативность пробы с ФН вследствие того, что она не доведена до диа- гностических критериев по ЭКГ или

§ до субмаксимальной возрастной ЧСС.

§ Признаки ишемии на ЭКГ при ЧПЭС такие же, как и при пробе с ФН, только во внимание принимается снижение сегмента ST в первых спонтанных комплексах после прекращения стимуляции сердца.

Амбулаторное мониторирование ЭКГ

Этот метод целесообразен для выявления признаков ишемии миокарда при повседневной активности, в т.ч. для диагностики безболевой ишемии миокарда (ББИМ). Критерием ишемии миокарда при суточном мониторировании (СМ) ЭКГ является депрессия сегмента ST > 2 мм при ее длительности не менее 1 мин. Имеет значение длительность ишемических изменений по данным СМ ЭКГ. Если общая продолжительность снижения сегмента ST достигает 60 мин, то это можно расценивать как проявление тяжелой КБС и является одним из показаний к реваскуляризации миокарда. Чувствительность СМ ЭКГ в диагностике ИБС составляет 44—81 %, специфичность — 61—85 %. СМ ЭКГ имеет меньшую информативность в выявлении преходящей ишемии по сравнению с пробой с ФН.

ЭхоКГ в покое

Основная цель ЭхоКГ в покое — дифференциальная диагностика с некоронарогенной болью в груди, возникающей при пороках аортального клапана, ГКМП и др. Проведение ЭхоКГ целесообразно у больных с шумами сердца, клиническими или ЭКГ проявлениями ГЛЖ, перенесенного ИМ, наличием СН.

Внедрение тканевой допплер-ЭхоКГ расширило возможности изучения диастолической функции миокарда.

Стресс-ЭхоКГ

Стресс-ЭхоКГ в настоящее время является одним из наиболее востребованных и высокоинформативных методов неинвазивной диагностики скрытой коронарной недостаточности. Главной предпосылкой, лежащей в основе метода, является феномен ишемического каскада, заключающийся в том, что изменению сократимости миокарда предшествуют снижение кровотока, нарушение метаболизма и диастолической функ-

ции.

7. Дифференциальная диагностика. В типичных случаях распознавание стабильной стенокардии не вызывает затруднений, но ее могут имитировать другие заболевания, которые сопровождаются болями или неприятными ощущениями в грудной клетке.

Следует проводить дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями, проявляющимися сходной со стенокардией клинической или электрокардиографической картиной:

1) инфаркт миокарда;

2) другие сердечно-сосудистые заболевания:

• аортальный стеноз;

• гипертрофическая кардиомиопатия;

• пролапс митрального клапана;

• расслаивающаяся аневризма;

• перикардит;

• миокардит;

• дисгормональная кардиомиопатия;

3) заболевания ЖКТ:

• эзофагит;

• рефлюкс-эзофагит;

• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

• заболевания желчевыводящих путей;

«грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;

• панкреатит;

4) нейромышечные и скелетно-мышечные заболевания:

• деформирующий остеоартроз шейного или грудного отдела;

• синдром верхней апертуры грудной клетки;

• реберный хондрит (синдром Титце);

5) заболевания легких и плевры:

• тромбоэмболия легочной артерии;

• пневмония;

• плеврит;

• пневмоторакс;

• рак легкого;

6) нервно-психические заболевания:

• нейроциркуляторная дистония;

• тревожно-депрессивный синдром;

Другие заболевания:

• остеохондроз грудного отдела позвоночника;

• межреберная невралгия;

• грудиноключичный артрит.

Стенокардию можно исключить, если у пациента имеются следующие проявления болевого синдрома:

• острые или режущие боли, возникающие при дыхании (особенно частом и глубоком) и кашле;

• поверхностные боли, которые возникают при движении руками, корпусом, поворотах головы или при пальпации грудной клетки;

• постоянные длительные боли, продолжающиеся часами, сутками;

• очень короткие эпизоды болей в течение нескольких секунд;

• боли, купирующиеся приемом антацидов или пищи;

• боли, от которых пациент может «отвлечься».

В подавляющем большинстве случаев данные заболевания имеют те или иные клинические и объективные отличия (табл. 1)

Таблица 1 Дифференциальный диагноз стенокардии

Заболевание	Диагностические критерии	Наиболее информативные методы исследования
Инфаркт миокарда	Болевой приступ длительный, многочасовой, не купирующийся НГ ЭКГ: патогномоничный признак — формирование патологического, стойко сохраняющегося зубца Q, характерная динамика сегмента ST или зубца Т, сохраняющиеся более 1 сут. Для ИМ характерно появление нарушений ритма и проводимости Изменения активности кардиоспецифических ферментов сыворотки крови: характерная для ИМ динамика КФК, АСАТ, ЛДГ - повышение активности (не менее чем на 50 % выше верхней границы нормы) с последующим снижением; тропониновый тест положительный	ЭКГ покоя, исследование фер­ментов сыворотки крови, диагностика с помощью радиоактивных изотопов
Диафрагмальная грыжа пищеводного отверстия	Боль длительная, ноющая, связана с приемом пищи и переходом в горизонтальное положение. Антиангиальные средства боли не купируют, они прекращаются самостоятельно при переходе в верти­кальное положение, при движе­нии, часто после отрыжки, рвоты	Рентгенография желудка в го­ризонтальном положении. Эндоскопия
пневмония	Боли появляются внезапно, сопровождаются одышкой, сухим кашлем, дыхание учащенное, поверхностное, ослабленное. Боль острая, колющая, иррадиирует в шею, верхние конечности. Отмеча­ется подъем температуры тела	Рентгенография, лабораторные данные
сухой плеврит	Болевые ощущения резкие, усиливаются при кашле. При аускультации — шум трения плевры. В крови — увеличение СОЭ, иногда небольшой лейкоцитоз	Рентгенография, лабораторные данные
Синдром Титце	Боль ноющая, иррадиирует в плечо, шею, усиливаются при резком разведении рук в стороны. Диагноз устанавливают на основании определения утолщенных и болезненных реберных хрящей	Пальпация
Остеохондроз	Усиление болезненности при пальпации шейно-грудной области и плечевого пояса. При неврологическом обследовании выявляется, напряжение мышц спины, ограничение движения. Характерная рентгенологическая картина	Рентгенография грудной клетки
Нейроциркуляторная дистония	Боли могут быть 2 видов: 1) глухие, длящиеся часами, днями; 2) короткие, колющие, длятся несколько секунд. Сопутствующие признаки болей: своеобразные нару­шения дыхания, повышенная утомляемость, головокружение, экстрасистолия, бессонница. Признаки повышенной возбудимости ВНС. Объективные признаки патологии со стороны кровообращения отсутствуют	Проба с В-блокаторами
Субаортальный стеноз	Жалобы: слабость, утомляемость, сердцебиение, одышку при незначительной ФН. Характерным признаком является систолический шум, который выслушивается у левого края грудины или на верхушке. На ЭКГ определяются признаки гипертрофии и перегрузки левого желудочка	Аускультация, ЭхоКГ, ЭКГ, рентгенография
Алкогольная миокардиодистрофия	Кардиалгии сопровождаются признаками алкогольного поражения других органов. Большое значение имеет анамнез. Боли чаще имеют тянущий или ноющий характер