Выделение желчного пузыря из сращений

В большинстве случаев при холецистэктомии приходится разъединять сращения желчного пузыря с большим сальником, а также сальника с печенью. К печени и желчному пузырю могут быть подпаяны ободочная кишка и ее брыжейка, двенадцатиперстная кишка. Дно желчного пузыря на свободном от сращений участке захватывают «мягким» зажимом (желательно с кремальерой), проведенным через латеральный троакар, и оттягивают в направлении купола диафрагмы. При этом стенку пузыря сжимают всей плоскостью губок инструмента. Надежный захват облегчается, когда другим зажимом предварительно формируют складку в области дна (рис.19). Недостаточно массивный захват приводит к выскальзыванию тканей из инструмента при тракции пузыря или к надрыву его стенки.

Зажимом из подреберного троакара пытаются «спустить» с желчного пузыря подпаянный к нему сальник, захватывая его вплотную к стенке пузыря. Если это не удается выполнить без усилия, натянутые сращения рассекают диатермическим крючком. Крючок располагают максимально близко к стенке пузыря, чтобы не повредить сальниковые сосуды. При работе электрохирургическим крючком должны неукоснительно соблюдаться следующие требования. Ткани подхватывают небольшими порциями и слегка вытягивают «на себя» строго по оси инструмента. Лишь затем нажимают на педаль электрокоагулятора. При этом должна быть абсолютная уверенность в том, что по линии разреза нет крупных сосудов, стенок кишки или желчного пузыря. При сомнении каждую порцию рассекаемых тканей уменьшают до такой степени, чтобы через них просвечивал подтягивающий их крючок. Диатермическое рассечение «от себя» недопустимо — такое движение не по­зволяет контролировать глубину и направление разреза, структуру подле­жащих образований. Боковое натяжение тканей крючком (не по оси инстру­мента) опасно тем, что «проваливаясь» через пересеченный участок рабочий конец инструмента резко отклоняется в сторону и может прожечь кишку, печень, желчный пузырь, диафрагму.

Диатермическое отделение подпаянного сальника производят в режиме электрокоагуляции либо сочетают коагуляцию с резанием. Для разъединения сращений желчного пузыря с кишечной стенкой безопаснее использовать лишь режим резания, поскольку глубина термического повреждения тканей в окружности линии разреза при этом оказывается меньшей. Отрывистые нажатия на педаль электрокоагулятора также способствуют уменьшению глубины некроза в окружающих образованиях.

Рис. 19. Формирование складки для захвата дна желчного пузыря

Любые сращения с печенью рассекают ножницами или диатермически. Попытки их «тупого» разделения часто сопровождаются надрывами капсулы печени с кровотечением.

Устраняя сращения, продвигаются от дна к шейке желчного пузыря и постепенно все больше оттягивают пузырь и запрокидывают край печени. Сращения (обычно с диафрагмой), препятствующие краниальному отведению края печени, также приходится рассекать. Зафиксировать мягкий зажим на дне желчного пузыря с резко утолщенной и уплотненной стенкой удается не всегда. В таких ситуациях более надежен зубчатый зажим, Однако, его зубцы могут перфорировать пузырь.

Если наложению зажима на дно препятствует пере растяжение пузыря и воспалительная инфильтрация его стенки, пузырь следует пунктировать иглой и отсосать содержимое. Точку пункции выбирают в месте последующего наложения зажима.