Пересечение пузырных протока и артерии

Рис. 20. «Американский» способ обнажения пузырного протока

Лапароскопическая холецистэктомия производится от шейки. Основной этап операции начинается с обнажения пузырных протока и артерии. Для этого ассистент зажимом через латеральный троакар оттягивает дно желчного пузыря краниально, поднимая и запрокидывая передний край печени. Зажимом через подреберный троакар оператор левой рукой захватывает гартмановский карман пузыря и отводит его вентролатерально. Через эпигастральный троакар вводятся различные манипуляторы, которыми хирург работает правой рукой. Натянувшийся листок брюшины на уровне шейки желчного пузыря небольшими порциями подхватывается диатермическим крючком и рассекается в поперечном направлении в обе стороны, немного не доходя до капсулы печени (рис.20).

Рис. 21.«Французский» способ обнажения пузырного протока

Разрезу брюшины можно придать подковообразную форму (рис.21), направив его вдоль печеночного ложа жёлчного пузыря по обе стороны от тела его (так называемый «французский способ», в отличие от описанного выше «американского»). Подковообразный разрез создает более широкий доступ в околопузырное клетчаточное пространством облегчает последующие поиски пузырных протока и артерии, что особенно важно при обилии жировой клетчатки. Для рассечения брюшины можно использовать ножницы. Некоторые хирурги стараются не рассекать ткани вблизи печеночно-двенад­цатиперстной связки и обнажают шейку пузыря тупым способом — обдирают и спускают с нее брюшину, захватывая ее кончиком диссектора или мягкого зажима. Возникающее при этом незначительное кровотечение быстро прекращается, Однако, может потребовать отмывания сгустков крови, затрудняющих видимость в глубине раны.

Рис. 21.«Французский» способ обнажения пузырного протока

После рассечения листка брюшины нижний, край его смещают вдоль пузырного протока к печеночно-двенадцатиперстной связке. Дальнейшее разъединение тканей в окружности пузырных протока и артерии стараются производить тупо «пяткой» крючка без включения электроножа или диссектором. Не поддающиеся расслаиванию склерозированные ткани малыми порциями пережигают на крючке в режиме резания. Действия диатер­мическим крючком чередуют с работой диссектором, кончик которого поверхностно внедряют в ткани и осторожно растягивают их, раскрывая инструмент. При этом бранши диссектора разводят по ходу пузырных прото­ка и артерии. Направление и интенсивность тяги зажимом на гартмановском кармане постоянно меняют, выбирая положение наилучшей видимости. Смещения шейки пузыря и осмотр этой зоны в разных ракурсах облегчают поиски и надежную верификацию пузырного протока. В большинстве случаев удается проследить ход пузырного протока до места слияния его с общим•ночным протоком и оценить диаметр общего желчного протока. Обнажение стенки холедоха при этом излишне.

В типичном анатомическом варианте, когда пузырный проток расположен

а) Рис. 22. Клипирование пузырного протока а) правильно; б) неправильно

латеральнее и несколько кпереди от пузырной артерии, в первую очередь выделяют проток. Для этого диссектором расслаивают ткани вдоль его стенки по всей окружности протока на протяжении около 10 мм в средней его части. На этом участке пузырный проток пережимают тремя клипсами с помощью клипаппликатора, накладывая две клипсы почти вплотную друг к другу на остающуюся часть протока и одну — на «уходящую». Между ними проток рассекают ножницами, отступя как минимум 3 мм от остающейся клипсы. Диатермию для этого не используют, так как распространяющийся ожог и некроз стенки протоков может привести к соскальзыванию клипс, рубцовой стриктуре гепатикохоледоха. Клипсы следует накладывать перпендикулярно оси протока и следить за тем, чтобы между сгибом клипсы и стенкой протока оставалось зазора (рис.22). Пережатие тканей лишь кончиками клипсы весьма ненадежно. Необходимо остерегаться случайного захвата клипсой окружающих проток тканей, так как подтянутый за пузырный проток гепатикохоледох сохранит угловую деформацию, если культя протока окажется фиксированной.

Следует отметить, что в большинстве случаев мы накладываем лишь одну клипсу на культю пузырного протока, когда уверены в надежности его фик­сации. Однако, при воспалительных изменениях тканей, а также при недоста­точности практического навыка безопаснее сделать дубль.

Если визуализация холедоха затруднена обилием жировой клетчатки, склеротическим или инфильтративным процессом, то обнаженный частично пузырный проток начинают циркулярно скелетировать непосредственно от шейки пузыря.

Освободив необходимый участок, проток пережимают и пересекают. Оценить протяженность пузырного протока в таких случаях бывает сложно, поэтому вполне вероятно, что культя его может оказаться длиннее обычно при­ятых 5 - 6 мм. Тем не менее, опасность повреждения элементов печеночодвенадцатиперстной связки при выделении протока в сложных «атомических условиях гораздо выше, чем вероятность негативных последствий оставления избыточно длинной культи, которые к тому же представляются нам преувеличенными. В такой ситуации важно лишь удостовериться, что остающаяся часть пузырного протока не со­держит конкрементов. В этом по­могает интраоперационная холангиография, разговор о кото­рой пойдет в следующем разделе В редких случаях, когда ширина пузырного протока превы­шает длину клипсы, проток пере­жимают в два этапа, накладывая вторую пару клипс после час­тичного рассечения пузырного протока (рис.23). В таких ситу­ациях клипсы можно подводить с противоположных сторон пузыр­ного протока одну навстречу дру­гой, но для этого необходимо менять расположение лапароскопа и клипаппликатора в 10-мм троакарах, а иногда заменять 5-мм подреберный троакар на 10-мм для обеспечения аппликатору оптимального «угла атаки».

Рис. 23. Поэтапное клипирование широкого пузырного протока

При выделении короткого пузырного протока и сложностях визуальной дифференцировки тканей возрастает угроза повреждения гепатикохоледоха или его сдавления пристеночно наложенной клипсой (рис.24).

Сложно бывает распознать продольное сращение пузырного и общего пе­ченочного протоков, особенно при рубцово-склеротических изменениях в ок­ружности шейки пузыря. Повреждение гепатикуса может произойти при выделении пузырного протока (рис. 25) или при катетеризации его для холангиографии.

Рис. 24. Сужение Рис. 25. Ранение общего печеночного

гепатикохоледоха пристеночно протока, сращенного с пузырным

наложенной клипсой протоком

Не следует спешить с мобилизацией пузырного протока, если он расположен слишком близко к воротам печени. Может оказаться, что он впадает в пра­вый долевой желчный проток, приводя­щий отдел которого увидеть сложно, а родящий представляется продолже­нием изогнутого пузырного протока (рис. 26).

Рис. 26. Механизм повреждения Рис. 27. Отведение желчного пузыря,

правого долевого желчного протока облегчающее доступ

при впадении в него пузырного к пузырной артерии

протока

Пузырная артерия в типичном, чаще всего встречающемся варианте анатомического строения, расположена между пузырным протоком и печенью и довольно легко отыскивается при поэтапном расслоении клетчатки в этой зоне. Если пузырная артерия отчетливо визуализируется уже на этапе выде­ления пузырного протока, то ее целе­сообразно циркулярно скелетировать на небольшом протяжении, достаточ­ном для наложения одной клипсы, до того как будет клипирован пузырный проток. При такой последовательности действий затрачивается меньше вре­мени на смену манипуляторов. Обнажение артерии становится более легким и безопасным, если потягиванием за гартманов карман изменяют конфи­гурацию треугольника Calot, увеличи­вая его площадь (рис.27). Но все же более свободный доступ к пузырной артерии обеспечивается предвари­тельным пересечением пузырного про­тока.

Последовательность клипирования и пересечения пузырных протока и артерии определяется лишь анатоми­ческой ситуацией и удобством для оператора. Безусловным требованием является надежная верификация сосуда и незатрудненный визуальный кон­троль всех действий. Именно поэтому пузырную артерию в большинстве случаев начинают выделять после за­вершения всех манипуляций на пузыр­ном протоке, мобилизации и отведения в кранио-вентро-латеральном направ­лении шейки желчного пузыря. При обнажении и выделении пузырной артерии попеременно используют диссектор и электрохирургический крючок.Крючком пережигают наиболееплотные соединительно-тканные тяжи и венозные стволики. Движение вглубь в направлении пузырной артерии ориентируют вдоль стенки желчного пузыря, стараясь не отступать от нее далеко. Такой прием уменьшает веро­ятность повреждения крупных сосудов, в частности правой печеночной артерии, от которой пузырная артерия чаще всего берет начало. Ориентиром в поиске пузырной артерии может служить шеечнопузырный лимфатический узел Масканьи, ствол пузырной артерии обычно расположен позади узла.

Мы считаем вполне достаточным наложения одной клипсы лишь на при­водящий отдел сосуда, после чего артерия или ее ветви в непосредственной близости от стенки желчного пузыря пересекаются диатермическим крючком с обязательным предварительным использованием режима коагуляции. Ретроградного кровотечения при этом не возникает. Пережигая артерию, стремятся как можно дальше отступить от клипсы и оставить более длинную культю сосуда. Соскальзывание клипсы с длинной культи маловероятно, Однако, при малейшем сомнении в надежности его аппликации наложение дополнительной клипсы не излишне.

В печати можно встретить сообщения о том, что при лапароскопической холецистэктомии в большинстве случаев удается обойтись без клипирования пузырной артерии, если коагулировать ее разветвления вдоль стенки желчного пузыря. Мы считаем, что такие действия не должны быть примером для подражания, поскольку при этом ни в коей мере не исключается вероят­ность кровотечения в послеоперационном периоде. Но иногда хирург непред­намеренно оказывается в сходной ситуации, когда, мобилизовав от шейки значительную часть желчного пузыря, не обнаруживает пузырной артерии. Это возможно при раннем ветвлении сосуда. В подобных случаях от поисков ствола артерии можно воздержаться, но необходимо тщательно осмотреть рассеченные ткани в зоне возможного расположения артерии, отыскивая

Рис. 28. «Опасный» вариант Рис. 29. Вариант расположения

расположения правой пузырной артерии

печеночной артерии

пульсирующие культи коагулированных сосудов. Если таковые будут обнаружены, их следует клипировать.

Анатомическое разнообразие кровоснабжения желчного пузыря включает как всевозможные варианты отхождения пузырной артерии, так и различное расположение ее по отношению к пузырному протоку. Не столь уж редко наличие двух пузырных артерий. Наиболее «коварной» ситуацией является расположение правой печеночной артерии в непосредственной близости от стенки желчного пузыря, что создает угрозу ее ранения или сдавления клипсой (рис.28). В случае отхождения правой печеночной артерии от верхней брыжеечной ствол ее может огибать пузырный проток и шейку пузыря снаружи, при этом короткий ствол пузырной артерии идет к наружной стенке пузыря (рис.29). К сожалению, пульсация артериальных сосудов, даже крупных, заметна не всегда. Распознание атипичного варианта крово­снабжения желчного пузыря значительно затрудняется рубцово-склеротическими и инфильтративно-воспалительными изменениями тканей. Ранения сосудов с интенсивным неконтролируемым кровотечением при лапароскопической холецистэктомии являются одной из причин перехода к «открытой» операции. Наиболее надежный способ избежать повреждения пузырной и более крупных артерий в технически сложных ситуациях — расслаивать и рассекать только доступные осмотру ткани строго вдоль стенки желчного пузыря как можно меньшими порциями «на себя». Стоит напомнить, что не устраненные сомнения в анатомии сосудистых образований не допускают их клипирования, лигирования, крагуляции и пересечения и являются веским основанием для лапаротомной ревизии. Здоровье пациента и нервы хирурга при этом не пострадают.