Холангиография

Показания к интраоперационной холангиографии (ХГ) одинаковы как при «открытой», так и при эндовидеохирургической технике холецистэктомии. Однако, при лапароскопических операциях невозможность мануальной ревизии гепатопанкреатодуоденальной зоны вынуждает чаще прибегать к этому исследованию. Необходимость в ХГ во время операции возникает в следующих ситуациях.

1. При недостаточном или неудавшемся предоперационном обследова­нии, когда нет ясного представления о состоянии внепеченочных желчных про­токов, а анамнестические указания на механическую желтуху в прошлом, потемнение мочи после приступа желчной колики, эпизоды панкреатита, холангита позволяют предполагать какие-либо изменения в них.

2. При обнаружении изменений в протоковой системе, причины, характер и возможные последствия которых требуют уточнения (холедохолитиаз, папиллит, деформация и расширение гепатикохоледоха по данным предоперационного обследования или результатам интраоперационной ревизии, широкий пузырный проток при наличии мелких конкрементов в желчном пузыре).

3. При подозрении на аномалию развития желчного пузыря и желчных протоков, а также при наличии грубых рубцово-склеротических и инфильтративно-воспалительных изменений, затрудняющих обнаружение и вери­фикацию протоков.

4. При не установленной причине желчеистечения на любом этапе операции, а также в случаях предполагаемого или несомненного повреждения протоковых образований для исключения или уточнения характера травмы и ее топической диагностики.

Таким образом, даже высококачественное предоперационное обсле­дование с использованием всевозможных современных методов диагностики вовсе не исключает того, что во время лапароскопической холецистэктомии может потребоваться холангиография. Поэтому в любой момент у хирурга должно быть наготове все необходимое для ее выполнения.

Информативность исследования во многом определяется уровнем технического оснащения. Несомненно, что ренгенотелевизионная установка, позволяющая производить рентгенохолангиоскопию и следить за процессом заполнения желчных протоков контрастирующим веществом, перистальтикой протоков, особенностями эвакуации содержимого протоков, избрать оптималь­ный ракурс изображения в конкретной ситуации дает гораздо больше информации, нежели серия холангиограмм, а тем более одиночный снимок. Использование специальных инструментов для лапароскопической ХГ упрощает и ускоряет исследование.

Эндовидеохирургическая техника ХГ не изменяет известных требований в отношении объема, концентрации, температуры раствора рентгеноконтрастного средства и скорости его введения, а также мер по предупреждению попадания пузырьков газа в протоки.

Контрастировать желчные протоки можно пункционным способом или через предварительно катетеризированный пузырный проток. Рентгеноконтрастное вещество вводят через тонкий прокол, когда нет уверенности в ана­томической принадлежности трубчатого образования, либо когда не удается обнаружить пузырный проток. В последнем случае протоковую систему контрастируют через желчный пузырь. Мы стремимся не прибегать к чреспузырной ХГ, поскольку такой способ имеет существенные недостатки — большой расход рентгеноконтрастного вещества, неинформативность при «отключенном» желчном пузыре, опасность вымывания мелких конкремен­тов в протоки. Веским основанием для пункционной холецистохолангиографии может служить лишь подозрение на наличие свища между желчным пузырем И лолым органом (кишка, гепатикохоледох). Если рубцовый или инфильтративный процессы не позволяют обнаружить пузырный проток, то безопаснее и надежнее завершить операцию лапаротомным способом, не удлиняя ее продолжительности малоперспективным и небезопасным исследованием.

Во всех других случаях предпочтение следует отдать ХГ через катете­ризированный пузырный проток, как более надежному и достоверному способу. Катетеризацию протока и ХГ следует производить прежде, чем пересечен пузырный проток. Тракция за гартмановский карман желчного пузыря позволяет создавать необходимое натяжение протока, выпрямляя его изгибы, фиксировать его у удобном для введения катетера положении.

Для катетеризации пузырный проток выделяют из прилежащих тканей по всей окружности вблизи от шейки желчного пузыря и периферический конец его клипируют. За желчный пузырь проток подтягивают в латеральном направлении и ножницами пересекают его переднюю стенку на выделенном участке в поперечном направлении не более чем на половину окружности. При чрезмерном рассечении пузырного протока стенки его спадаются, и натяжение уменьшается, что значительно затрудняет введение катетера. Вскрывая просвет пузырного протока, акцентируют внимание на давлении и характере выделяющейся желчи (наличие желчной гипертензии, холангита). При использовании специального зажима с кремальерой, через просвет которого водится холангиографический катетер (зажим Olsen'a), его устанавливают В подреберном троакаре и, раскрыв бравши, вплотную подводят, к надсеченному пузырному протоку. Катетер, предварительно заполненный физиологическим раствором или раствором новокаина и соединенный со шприцем (чтобы раствор не вытек из катетера под давлением газа в брюшной полости), аккуратно проталкивают в просвет пузырного протока, преодолевая изгибы и сопротивление гейстеровых клапанов. Введение катетера на глубину 1,0-1,5 см вполне достаточно для надежной фиксации его губками холангиографического зажима. Но обычно стремятся завести катетер глубже, чтобы его срез проник в холедох. После сжатия стенок пузырного протока браншами зажима на катетере пробным введением небольшого количества раствора оценивают проходимость катетера и герметичность протоковой раны.

Отсутствие специального зажима для ХГ не является препятствием для ее выполнения. В таком случае холангиографический катетер или любая иная достаточно плотная пластиковая трубка, подходящая по диаметру и длине (например, мочеточниковый катетер), вводится вбрюшную полость через отдельный прокол брюшной стенки в правом подреберье (через иглу типа Дюфо). Кончик катетера направляется в надрез пузырного протока диссек­тором или иным «мягким» зажимом. Катетер фиксируют к протоку подве­денной под него лигатурой или наложением клипсы с таким усилием, чтобы сдавить стенки протока, но не пережать просвет катетера.

Если холангиографический катетер непрозрачен и вы не уверены в том, что в просвете его нет газа, то после фиксации катетера в протоке следует дождаться заполнения его вытекающей желчью, которое можно ускорить, слегка подсасывая ее шприцем. Лишь после этого через катетер можно вводить в протоки жидкость.

Трубку рентгеновского аппарата устанавливают над операционным столом и центрируют в проекции гепатикохоледоха. Все металлические ин­струменты, которые могут наслоиться на изображение протоков, в том числе эпигастральный троакар, извлекают из брюшной полости. Инсуффляцию СО₂ временно прекращают. Водорастворимое рентгеноконтрастное вещество, подогретое до температуры тела, шприцем медленно вводят в катетер под контролем рентгенотелевизионного изображения. При отсутствии рентгенов­ского аппарата с ЭОПом первый снимок выполняют после введения 8 - 10 мл контрастирующего вещества, разведенного до 30 - 50%, и следом — второй после более быстрого введения очередной порции в 10 - 15 мл: Неинформа­тивные рентгенограммы или сомнения в трактовке полученных данных требуют выполнения повторных снимков, что, Конечно, удлиняет время опе­рации, но ограждает больного от последствий диагностических и тактических ошибок хирурга.

По завершении ХГ катетер извлекают пузырный проток клипируют в 5 - 6 мм от стенки гепатикохоледоха и пересекают, после чего переходят к следующему этапу холецистэктомии. При патологии, требующей холедохотомии, необходимости в оставлении катетера в пузырном протоке обычно ее возникает. Но если хирург находит основания для временной декомпрессии гепатикохоледоха по Холстеду, то катетер фиксируют к культе пузырного протока лигатурой или одной - двумя клипсами.

ХГ, к которой приходится прибегать после удаления желчного пузыря, технически более сложна. Обычно требуется установка дополнительного троакара для отведения печени ретрактором. Для лучшей визуализации культи пузырного протока используют лапароскоп с угловой оптикой. При поиске дефекта в протоковой системе помимо ХГ целесообразно использовать введение индигокармина в желчные протоки.