Завершение операции

На последнем этапе.лапароскопической холецистэктомии производят заключительную ревизию брюшной полости, при необходимости - санацию, дренирование ее.

Через подреберный троакар зажимом или наконечником отсоса осто­рожно приподнимают край печени и еще раз осматривают зону оперативного вмешательства. При этом оценивают гемостаз, проверяют, полностью ли удалены сгустки крови, и промывная жидкость, нет ли следов желчи. Затем осматривают надпеченочное пространство справа, в заднелатеральном отде­ле которого обычно скапливается и может остаться незамеченным значи­тельное количество жидкости. Для этого печень немного оттесняют медиально и книзу. Осматривают рану, через которую извлекали желчный пузырь. тщательно аспирируют остатки промывной жидкости. Лапароскопическую холецистэктомию, выполнявшуюся по поводу острого холецистита или сопровождавшуюся вскрытием просвета желчного пузыря, завершают повторным промыванием под- и надпеченочного пространства.

Дренаж в подпеченочное пространство проводят через латеральный или подреберный троакарный прокола. Трубку проталкивают в живот через троакар или втягивают изнутри зажимом (см. Часть.III.8) и устанавливают в близи винслова отверстия. Толстая брюшная стенка, а также близкое расположение подреберного и латерального троакаров препятствуют сквозному проведению зажима через них. В таком случае зажим вводят в брюшную полость в месте извлечения желчного пузыря (предварительной установки троакара для этого не требуется) и выводят конец его наружу через латеральный троакар.

Завершение лапароскопической холецистэктомии дренированием брюшной полости обязательно при остром холецистите, разъединении массивных сращений, большой площади коагулированных тканей и любых иных обстоя­тельствах, которые неизбежно повлекут образование и скопление серозного выпота. Помимо этого, дренаж необходим при повышенной кровоточивости тканей, печеночнопузырных желчных ходах, вскрытии просвета пузыря при его выделении или извлечении, невозможности полной эвакуации промывной жидкости. При быстро и «гладко» выполненной плановой лапароскопической холецистэктомии многие хирурги дренирование подпеявеночного пространства не производят. Мы полагаем, что к такому решению надо подходить как к исключению, а не правилу, и придерживаемся тактики обязательного контрольного дренирования. С этой целью оставляем тонкую полихлорвиниловую трубку (от системы для внутривенных инфузий) в подпеченочном пространстве на 1 сутки. К такой тактике побуждают следующие обстоя­тельства. Круг хирургов, выполняющих лапароскопическую холецистэктомию, постоянно расширяется, новой технологией овладевают молодые специалисты. Недостаточность клинического опыта и практического навыка не позволяет врачу почувствовать и заметить угрозу осложнения, а зачастую — своевременно распознать его. Неожиданные компликации в раннем после­операционном периоде случаются и у пациентов весьма опытных хирургов. Установка дренажа продлевает операцию лишь на несколько минут, ощутимых неудобств больному не причиняет и сроков лечения не удлиняет. При этом контрольный дренаж быстро сигнализирует о кровотечении или желчеистечении в брюшную полость. Хотя процент таких осложнений и невелик, но они происходят. Своевременная релапароскопия и адекватное пособие неоднократно предотвращали развитие желчного перитонита и возможные негативные последствия интенсивного кровотечения из троакарной раны, ветвей пузырной артерии, из ложа желчного пузыря.

Под лапароскопическим контролем извлекают троакары и производят десуффляцию. Апоневротический шов накладывают на околопупочную троакарную рану, а также на прокол в эпигастрии, если его расширяли. Кожные края ран сводят скрепками или швами.