Извлечение желчного пузыря из брюшной полости

Желчный пузырь извлекают через места вколов 10-мм троакаров —эпигастрального или околопупочного. В последнем случае лапароскоп переставляют в эпигастральный троакар, к нему же подсоединяют трубку от С0₂ - инсуффлятора.

Если толщина брюшной стенки невелика, а желчный пузырь содержит одиночные небольшие конкременты, и стенки eго не утратили эластичности, то извлечь пузырь удается через уже существующие раневые каналы. Но в большинстве случаев приходится расширять эти раны. Расширение раневого канала производят либо, растягивая его с помощью специальных приспособ­лений, предварительно удлинив лишь кожный разрез, либо рассекая все ткани скальпелем.

На наш взгляд, для извлечения желчного пузыря наиболее удобно ис­пользовать троакары — эвакуаторы (диаметром 18 - 24 мм). Такой троакар состоит из двух вставляемых одна в другую трубок. Концевая часть более длинной внутренней трубки, имеющая форму усеченного конуса с крупными витками резьбы, ввинчивается в брюшную полость введенному в рану 10-мм стержню-направителю, бескровно раздвигая ткани. Стержень заменяют 10-мм зубчатым зажимом, которым захватывают желчный пузырь за шейку и втягивают в наружную трубку троакара-эвакуатора, вместе с которой пу­зырь извлекают. При этом исключается контакт краев раны со стенкой желчного пузыря, что немаловажно при остром воспалительном процессе в пузыре, перфорации его стенки.

Если извлечению пузыря через узкий раневой канал препятствуют большое количество жидкого содержимого, крупные или множественные конкременты, то стараются извлечь наружу сначала лишь шейку пузыря. Отграничив кожную рану салфетками, через разрез шейки отсасывают жидкость из пузыря, а конкременты извлекают поодиночке узким окончатым зажимом (рис.31). Крупные камни зажимом дробят и удаляют фрагментарно, чтобы не расширять рану. Опустевший и спавшийся желчный пузырь, потягивая с небольшим усилием за шейку, извлекают наружу. Процесс опорожнения и извлечения желчного пузыря контролируют изнутри лапароскопически.

Рис. 31. Извлечения конкрементов Рис. 32. Извлечения желчного пузыря

из желчного пузыря с помощью окончатого зажима

Если извлечение желчного пузыря за шейку требует усилия, грани­чащего с прочностью стенки пузыря на разрыв, то либо расширяют рану, либо окончатым зажимом массивно захватывают дно пузыря со стороны его просвета (рис.32) и, одновременно подтягивая за шейку и дно, пузырь извле­кают.

Извлечение желчного пузыря через околопупочный прокол удобно тем, что рану легко расширить послойно, при этом апоневроз рассекают по белой линии вне зависимости от направления кожного разреза. Длина разреза может

быть достаточно большой, что позво­ляет без затруднений извлечь резко увеличенный орган с ригидными стен­ками при остром его воспалении, а также неопорожненный желчный пузырь в контейнере. Рассечение тканей на несколько сантиметров зачастую менее травматично, чем их перерастяжение.

Раны апоневроза длиной 1 см и более требуют наложения апоневро-тических швов. Когда кожный разрез обеспечивает достаточный доступ апоневрозу для этого использую иглодержатель с крутой режут иглой. Поочередное подтягивание краев апоневроза зажимом облегчает манипуляцию. Если наложить мы шечно-апоневротические швыобычным способом не удается из-за узости и глубины раны, то применяют иглы

Рис. 33. Игла с «замком»
для наложения вертикального
матрасною шва

Maciol для вертикального матрасной шва в глубине раны. Мы в этих случаях пользуемся оригинальной иглой, выпускаемой, фирмой «Аксиома» (рис.33,34). Кстати, матрасным швом быстро и наделено устанавливается кровотечение ад прокола брюшной стенки. Шов раны после, извлечения желчного пузыря позволяет поддерживать уровень внутрибрюшного давления, необходимый для завершения операции.

Рис. 34. Наложение вертикального матрасного шва на апоневроз