Помимо перечисленных осложнений, при лапароскопической холецистэктомии возникали и такие компликации, которые не были явно связаны с хирургической техникой в общепринятом понимании этого термина. Это группа тяжелых сердечно-сосудистых и легочных осложнений, сопровождавшихся высокой летальностью (табл. 14).
Говорить о том, что эти осложнения с хирургическими действиями связаны Не были, конечно, нельзя. Пневмоперитонеум, являющийся одним из факторов агрессии лапароскопических операций, может вызывать серьезные гемодинамические изменения, которые, в свою очередь, способствуют развитию указанных осложнений. Во многих случаях невозможно было
ТАБЛИЦА 14.Сердечно-сосудистые и легочные осложнения, возникшие при лапароскопической холецистэктомии и в раннем послеоперационном периоде (п=16873)
Характер отношения | Количество |
Асистолия | 4/4* |
Фибрилляция желудочков | 6/1 |
Инфаркт миокарда | 8/1 |
Нарушение мозгового кровообращения | 7/1 |
Отек легких | 6/1 |
Тромбоэмболия легочной артерии | 8/3 |
Мезентериальный тромбоз | 2/1 |
Тромбоз вен нижних конечностей | |
Всего | 58 (0,34%) |
Умерло | 12 (20,7%) |
* за косой чертой – количество летальных исходов
выделить основную причину возникшего несчастья. К сожалению, здесь сказались и недостатки обследования, и неадекватная предоперационная подготовка, и дефекты анестезиологического пособия, и необоснованное расширение показаний к лапароскопическому способу оперативного лечения, и другие просчеты.
Резюме
Среди 16873 больных, которым была выполнена лапароскопическая холецистэктомия по поводу хронического или острого холецистита, либо предпринималась попытка проведения операции таким способом, в 3,6% случаев возникли различные осложнения. Обобщение осложнений, полярно разнящихся по тяжести и прогнозу, допустимо лишь в том отношении, что позволяет ориентировочно определить процент больных, длительность послеоперационного лечения которых именно по этой причине превысила средние показатели.
У 185 (1,1%) больных конверсия была предпринята в связи с возникшими по ходу операции осложнениями (табл. 15).
В 232 (1,4%) наблюдениях серьезные осложнения, устранимые лишь хирургическим путем, остались незамеченными во время лапароскопической операции или возникли в послеоперационном периоде, что потребовало повторного полостного вмешательства. В 43 (18,5%) случаях повторная операция выполнена лапароскопически, а в 189 (81,5%) — лапаротомным способом, при этом 23 больным в последующем потребовались еще 1-2 операции.
Во время и после операции умерли 24 человека, послеоперационная летальность составила 0,14%. В половине случаев причиной смертельных исходов явились острые сердечно-сосудистые и дыхательные нарушения.
Осложнения, явившиеся следствием досадных оплошностей (миграция дренажных трубок), грубых технических погрешностей и пренебрежения к общеизвестным требованиям безопасности (ранения полых органов, крупных сосудов и др.) составили лишь малую часть (около 16%) от общего их числа. В большинстве же случаев причина осложнений отчасти таилась в трудно контролируемых анатомических, патофизиологических, общесоматических и прочих отклонениях. Мы не имеем пока абсолютно надежных способов предотвращения большинства осложнений. Хотя накапливаемый опыт, тактические установки и организационные усилия способствуют уменьшению количества осложнений, вряд ли стоит ожидать быстрого или кардинального улучшения ситуации в этом отношении. К тому же лапароскопическая хирургия все интенсивнее внедряется в ургентную практику, где количество всевозможных осложнений по понятным причинам будет несколько большим. Поэтому в процессе подготовки хирургов необходимо особое внимание уделять не только мерам профилактики эндовидеохирургических осложнений, но и специфике самих осложнений, особенностям их клинической картины, способам диагностики и лечения в таких случаях. Следует активнее использовать возможности лапароскопической технологии в устранении возникших осложнений, и организационно обеспечить необходимые для этого условия.
Количество ежегодно выполняемых эндовидеохирургических операций, как в мире, так и в России неуклонно возрастает. К сожалению, увеличивается и число всевозможных осложнений, явно связанных с особенностями самой технологии. Эта неприятная сторона омрачает радость несомненных хирургических удач и достижений. Жизнь показывает, что, вдумчивый подход и осторожность имеют все же большее значение для выигрышного конечного результата, чем легковерная ставка на возможность чудесной технологии.
ТАБЛИЦА 15, Осложнения лапароскрпической холецистэктомии,
потребовавшие конверсии или повторной операции (п=16873)
Характер осложнения | Кол-во наблюдений | Кол-во конверсии в связи с осложнением | Кол-во повторно оперированных больных | Летальность при осложнениях | ||
Лапаро -скопически | лапаротомно | Кол-во умерших | % | |||
Ранения полых органов | - | 2,1% | ||||
Электротермические повреждения кишок | - | - | 14,3% | |||
Повреждения паренхиматозных органов | - | - | - | - | ||
Повреждения крупных сосудов | - | 23,1% | ||||
Кровотечение во время операции | - | - | - | - | ||
Послеоперационное внутрибрюшное кровотечение | - | 2,6% | ||||
Желчеистечение | - | - | ||||
Повреждения внепеченочных желчных протоков | - | 7,7% | ||||
Абсцессы брюшной полости | - | - | - | |||
Миграция дренажей в брюшную полость | - | - | - | - | ||
Ущемление, внутр. органов в троакарных проколах | - | - | - | - | ||
ВСЕГО | 185 (1,1%) | 43 (0,25%) | 189 (1.1%) | 12 (0,07%) |