Широкомасштабные исследования, выполненные в рамках Американской, Европейской и Всемирной ассоциаций эндохирургии в первой половине 90-х годов, показали, что повреждения внепеченочных желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии происходят в несколько раз чаще, чем при открытой. Правда, в последние годы частота протоковых повреждений заметно снизилась и во многих клиниках достигла того же уровня, что и при лапаротомных операциях. Это связано с накоплением опыта, детальной отработкой хирургической техники, усовершенствованием аппаратуры и инструментария.
Повреждения внепеченочных желчных протоков, констатированные у 78 (0,46%) больных, составили основную группу тяжелых осложнений лапароскопической холецистэктомии (табл. 10). Большинство повреждений потребовало реконструктивных операций, порой многократных, и привело к инвалидности, а в 7,7% — к летальному исходу.
Мы полагаем, что реальная частота повреждений желчных протоков была несколько большей. И вот почему.
|
|
Во-первых, некоторые повреждения имеют стертые клинические проявления. Например, клипирование аберрантных сегментарных и даже секторальных протоков может сопровождаться лишь умеренной билирубинемией, которая исчезает по мере атрофии отключенного участка печени и гиперплазии всей остальной паренхимы. Как видно из таблицы, такие осложнения в поле зрения не попали, и повреждения аберрантных протоков распознавались лишь в случаях желчеистечения.
Во-вторых, некоторые протоковые повреждения могут проявляться спустя длительное время. Так, сужение гепатикохоледоха краевым наложением клипсы обычно обнаруживает себя холангитом, развивающимся на фоне желчной гипертензии. Ожоговые стриктуры холедоха являются наиболее ярким примером поздних осложнений. Формирование ожогового рубца растягивается на многие месяцы, а иногда и на годы. Поэтому мы смогли собрать лишь те осложнения, когда стриктура и холангит возникли в ближайшее время после операции, и причинно-следственная связь была очевидной. Следует заметить, что дифференциальная диагностика в таких случаях занимала много времени, поскольку больных обычно госпитализировали в инфекционную больницу с предположительным диагнозом вирусного гепатита.
Есть и третья причина, позволяющая считать приведенные данные неполными. Хирургические несчастья по понятным соображениям нередко замалчивают. Сведения о протоковых повреждениях большей частью были почерпнуты из материалов лечебно-контрольных комиссий, клинических разборов и разборов жалоб больных. В основном это касалось случаев запоздалой диагностики повреждений, повлекшей длительное стационарного лечение и тяжелые последствия.
|
|
ТАБЛИЦА 10.Локализация и характер повреждений внепеченочных
магистральных желчных протоков ври лапароскопической холецистэктомии (n=16873)
Локализация и характер повреждения | Схема и количество | |
Ранение абертатного печеночного протока с клипированием отводящей части | ||
Ранение правого печеночного протока с клипированием отводящей части | ||
Ранение правого печеночного протока с клипированием приводящей части | ||
Иссечение правого печеночного протока с клипированием обеих культей | ||
Клипирование гепатикохоледоха вблизи конфлюэнса | ||
Пересечение гепатикохоледоха с клипированием приводящей части | ||
Пересечение гепатикохоледоха с клипированием обеих культей | ||
Иссечение части гепатикохоледоха с клипированием обеих культей | ||
Краевое ранение гепатикохоледоха | ||
Служение гепатикохоледоха краевым наложением клипсы у основания пузырного протока | ||
Протяженная послеожоговая стриктура гепатикохоледоха | ||
Всего | 78 (0,46%) | |
Умерло |
По сведениям, которыми мы располагаем, протоковые повреждения были обнаружены во время операции лишь в. 5 (6,4%) случаях (табл. 11) у большинства же больных они проявились нарастающей механической желтухой в ближайшие дни после операции.
Общеизвестно, что появление механической желтухи в ранние сроки после операции, как и выделение по дренажу большого количества желчи является абсолютным показанием к эндоскопической ретроградной холангиографии. Однако, это исследование, в силу различных обстоятельств, было выполнено лишь 11 (22,9%) из 48 больных, у которых осложнение было выявлено до выписки из стационара. Лапарлотомная ревизия без предварительной холангиографии всегда более сложна, а неожиданные находки порой ставят хирурга в затруднительное положение. В 8 наблюдениях была предпринята релапароскопия, оказавшаяся несостоятельной в таких ситуациях.
В подавляющем большинстве случаев — в 70 наблюдениях т— травма желчных протоков произошла при плановых операциях по поводу хронического калькулезного холецистита. Но, учитывая то, что количество лапароско-пических холецистэктомий при остром холецистите составило менее 7% от общего числа операций, частота протоковых повреждений в ургентных ситуациях оказалась большей — 0,69% против 0,45% в плановой хирургии.
Литературные данные свидетельствуют, что ранения желчных протоков во время операции случаются как у начинающих, так и у опытных операторов. Результаты нашего исследования подтверждают это. Более половины протоковых повреждений возникло у специалистов, имевших личный опыт не менее 150 лапароскопических холецистэктомий. Объяснение этому, видимо, следует искать в том, что по мере приобретения навыков, хирурги берутся за все более сложные операции, при которых риск осложнений возрастает.
У 64% больных, оперированных сразу или в ближайшие дни после лапароскрпического вмешательства, уровень повреждения или обструкции протоков оказался высоким — на расстоянии не более 2 см от места слияния долевых печеночных протоков. В 86% повреждения потребовали реконструктивных операций.
Анализ оперативных вмешательств, предпринятых по поводу повреждений внепеченочных желчных протоков (табл. 12), произвел на нас удручающее впечатление. Многочисленные тактические и технические погрешности были скорее правилом, чем исключением. Наиболее серьезными являлись следующие ошибки.
1. Создание гепатикоеюноанастомоза без выключения кишки, либо отключение слишком короткой петли, что повлекло развитие тяжелого рефлюкс-холангита и потребовало повторных операций. Вообще применение петлевых билиодигестивных анастомозов следует признать порочной тактикой.
|
|
ТАБЛИЦА 11.Сроки выявления протоковых повреждений при лапароскопической холецистэктомий (п=78)
Сроки | Количество(%)_ |
Во время операции До 7 суток после операции После выписки из стационара (от 5 до 45 дней) | 5 (6,4%) 48 (61,5%) 25 (32,1%) |
Таблица 12. Виды оперативных вмешательств по поводу ранений желчных протоков
Виды операций | Количество |
Восстановительные операции | |
Холедохоеюноанастомоз | |
Гепатикоеюноанастомоз с выключением приводящей петли по Брауну | |
Гепатикоеюноанаегомоз без выключения кишки | |
Гепатикоеюноанаегомоз с кишкой, отключенной по Ру В том числе: на дренаже типа Фелькера на сменном траспеченочном дренаже | |
Всего | 68* |
* Точных сведений о характере операций в остальных 10 случаях нет
2. В некоторых случаях длина Y-образно отключенной кишки не превышала 30 см. в то время как она должна быть не менее 80 см.
3. Восстановительные операции выполняли на скелетированных протоках, для швов использовали грубый шовный материал и обычные иглы вместо атравматических. Это быстро привело к развитию рубцовых стриктур.
4. Отрезки протоков анастомозировали с натяжением, при этом прибегали к наложению второго ряда швов, опасаясь прорезывания тканей. В таких обстоятельствах предпочтение следовало отдать реконструктивной операции.
5. При краевых ранениях гепатикохоледоха, и даже при наложении циркулярного шва, дренирование его производили не через отдельный разрез или культю пузырного протока, а через рану, что исключало каркасную функцию дренажа, усугубляло деформацию и последующее рубцовое сужение протока.
Понятно, что большинство хирургов, выполняющих лапароскопическую холецистэктомию, не могут иметь опыта реконструктивно-восстановительных операций на желчных путях. Но знание основополагающих принципов Желчной хирургии должно быть непременным условием допуска к любым операциям на желчном пузыре, К выполнению операций на протоках необходимо привлекать наиболее опытных врачей, либо переводить больных в отделения, специализирующиеся в гепатобилиарной патологии. К сожалению, эти профессиональные каноны порой игнорировали, стремясь «не выносить сор из избы».
|
|