double arrow

Повреждения внепеченочных желчных протоков

Широкомасштабные исследования, выполненные в рамках Амери­канской, Европейской и Всемирной ассоциаций эндохирургии в первой половине 90-х годов, показали, что повреждения внепеченочных желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии происходят в несколько раз чаще, чем при открытой. Правда, в последние годы частота протоковых повреждений заметно снизилась и во многих клиниках достигла того же уровня, что и при лапаротомных операциях. Это связано с накоплением опыта, детальной отработкой хирургической техники, усовершенствованием аппаратуры и инструментария.

Повреждения внепеченочных желчных протоков, констатированные у 78 (0,46%) больных, составили основную группу тяжелых осложнений лапароскопической холецистэктомии (табл. 10). Большинство повреждений потребовало реконструктивных операций, порой многократных, и привело к инвалидности, а в 7,7% — к летальному исходу.

Мы полагаем, что реальная частота повреждений желчных протоков была несколько большей. И вот почему.

Во-первых, некоторые повреждения имеют стертые клинические проявления. Например, клипирование аберрантных сегментарных и даже секторальных протоков может сопровождаться лишь умеренной билирубинемией, которая исчезает по мере атрофии отключенного участка печени и гиперплазии всей остальной паренхимы. Как видно из таблицы, такие ослож­нения в поле зрения не попали, и повреждения аберрантных протоков распознавались лишь в случаях желчеистечения.

Во-вторых, некоторые протоковые повреждения могут проявляться спустя длительное время. Так, сужение гепатикохоледоха краевым наложе­нием клипсы обычно обнаруживает себя холангитом, развивающимся на фоне желчной гипертензии. Ожоговые стриктуры холедоха являются наиболее ярким примером поздних осложнений. Формирование ожогового рубца растягивается на многие месяцы, а иногда и на годы. Поэтому мы смогли собрать лишь те осложнения, когда стриктура и холангит возникли в ближайшее время после операции, и причинно-следственная связь была очевидной. Следует заметить, что дифференциальная диагностика в таких случаях занимала много времени, поскольку больных обычно госпита­лизировали в инфекционную больницу с предположительным диагнозом вирусного гепатита.

Есть и третья причина, позволяющая считать приведенные данные неполными. Хирургические несчастья по понятным соображениям нередко замалчивают. Сведения о протоковых повреждениях большей частью были почерпнуты из материалов лечебно-контрольных комиссий, клинических разборов и разборов жалоб больных. В основном это касалось случаев запоздалой диагностики повреждений, повлекшей длительное стационарного лечение и тяжелые последствия.

ТАБЛИЦА 10.Локализация и характер повреждений внепеченочных

магистральных желчных протоков ври лапароскопической холецистэктомии (n=16873)

Локализация и характер повреждения Схема и количество
Ранение абертатного печеночного протока с клипированием отводящей части  
Ранение правого печеночного протока с клипированием отводящей части  
Ранение правого печеночного протока с клипированием приводящей части  
Иссечение правого печеночного протока с клипированием обеих культей  
Клипирование гепатикохоледоха вблизи конфлюэнса  
Пересечение гепатикохоледоха с клипированием приводящей части  
Пересечение гепатикохоледоха с клипированием обеих культей  
Иссечение части гепатикохоледоха с клипированием обеих культей  
Краевое ранение гепатикохоледоха  
Служение гепатикохоледоха краевым наложением клипсы у основания пузырного протока  
Протяженная послеожоговая стриктура гепатикохоледоха  
Всего 78 (0,46%)
Умерло  

По сведениям, которыми мы располагаем, протоковые повреждения были обнаружены во время операции лишь в. 5 (6,4%) случаях (табл. 11) у большинства же больных они проявились нарастающей механической желтухой в ближайшие дни после операции.

Общеизвестно, что появление механической желтухи в ранние сроки после операции, как и выделение по дренажу большого количества желчи является абсолютным показанием к эндоскопической ретроградной холангиографии. Однако, это исследование, в силу различных обстоятельств, было выполнено лишь 11 (22,9%) из 48 больных, у которых осложнение было выявлено до выписки из стационара. Лапарлотомная ревизия без предва­рительной холангиографии всегда более сложна, а неожиданные находки порой ставят хирурга в затруднительное положение. В 8 наблюдениях была предпринята релапароскопия, оказавшаяся несостоятельной в таких ситуациях.

В подавляющем большинстве случаев — в 70 наблюдениях т— травма желчных протоков произошла при плановых операциях по поводу хроничес­кого калькулезного холецистита. Но, учитывая то, что количество лапароско-пических холецистэктомий при остром холецистите составило менее 7% от общего числа операций, частота протоковых повреждений в ургентных ситуациях оказалась большей — 0,69% против 0,45% в плановой хирургии.

Литературные данные свидетельствуют, что ранения желчных протоков во время операции случаются как у начинающих, так и у опытных операторов. Результаты нашего исследования подтверждают это. Более половины протоковых повреждений возникло у специалистов, имевших личный опыт не менее 150 лапароскопических холецистэктомий. Объяснение этому, видимо, следует искать в том, что по мере приобретения навыков, хирурги берутся за все более сложные операции, при которых риск осложнений возрастает.

У 64% больных, оперированных сразу или в ближайшие дни после лапароскрпического вмешательства, уровень повреждения или обструкции про­токов оказался высоким — на расстоянии не более 2 см от места слияния долевых печеночных протоков. В 86% повреждения потребовали реконструк­тивных операций.

Анализ оперативных вмешательств, предпринятых по поводу повреж­дений внепеченочных желчных протоков (табл. 12), произвел на нас удручающее впечатление. Многочисленные тактические и технические погрешности были скорее правилом, чем исключением. Наиболее серьезными являлись следующие ошибки.

1. Создание гепатикоеюноанастомоза без выключения кишки, либо отключение слишком короткой петли, что повлекло развитие тяжелого рефлюкс-холангита и потребовало повторных операций. Вообще применение петлевых билиодигестивных анастомозов следует признать порочной тактикой.

ТАБЛИЦА 11.Сроки выявления протоковых повреждений при лапароскопической холецистэктомий (п=78)

Сроки Количество(%)_
Во время операции До 7 суток после операции После выписки из стационара (от 5 до 45 дней) 5 (6,4%) 48 (61,5%) 25 (32,1%)

Таблица 12. Виды оперативных вмешательств по поводу ранений желчных протоков

Виды операций Количество
Восстановительные операции  
Холедохоеюноанастомоз  
Гепатикоеюноанастомоз с выключением приводящей петли по Брауну  
Гепатикоеюноанаегомоз без выключения кишки  
Гепатикоеюноанаегомоз с кишкой, отключенной по Ру В том числе: на дренаже типа Фелькера на сменном траспеченочном дренаже  
Всего 68*

* Точных сведений о характере операций в остальных 10 случаях нет

2. В некоторых случаях длина Y-образно отключенной кишки не превышала 30 см. в то время как она должна быть не менее 80 см.

3. Восстановительные операции выполняли на скелетированных протоках, для швов использовали грубый шовный материал и обычные иглы вместо атравматических. Это быстро привело к развитию рубцовых стриктур.

4. Отрезки протоков анастомозировали с натяжением, при этом прибегали к наложению второго ряда швов, опасаясь прорезывания тканей. В таких обстоятельствах предпочтение следовало отдать реконструктивной операции.

5. При краевых ранениях гепатикохоледоха, и даже при наложении циркулярного шва, дренирование его производили не через отдельный разрез или культю пузырного протока, а через рану, что исключало каркасную функцию дренажа, усугубляло деформацию и последующее рубцовое сужение протока.

Понятно, что большинство хирургов, выполняющих лапароскопическую холецистэктомию, не могут иметь опыта реконструктивно-восстановительных операций на желчных путях. Но знание основополагающих принципов Желчной хирургии должно быть непременным условием допуска к любым операциям на желчном пузыре, К выполнению операций на протоках необхо­димо привлекать наиболее опытных врачей, либо переводить больных в отделения, специализирующиеся в гепатобилиарной патологии. К сожалению, эти профессиональные каноны порой игнорировали, стремясь «не выносить сор из избы».


Понравилась статья? Добавь ее в закладку (CTRL+D) и не забудь поделиться с друзьями:  



Сейчас читают про: