Желчеистечение

Использование эндовидеохирургической техники не исключает ослож­нений, имеющих место при лапаротомных операциях. Более того, частота их при лапароскопических вмешательствах может значительно возрастать. Так, после лапароскопических операций чаще, чем после открытых наблюдается желчеистечение в брюшную полость. Путем холесцинтиграфии было показано, что оно возникает почти у 5% лапароскопически оперированных больных, хотя клинически значимые проявления желчеистечения отмечаются на порядок реже. Необходимо подчеркнуть, что желчеистечение в брюшную полость чаще связано не с повреждением магистральных желчных протоков, а с несостоятельностью клипсы на культе пузырного протока или с подтеканием желчи из печеночно-пузырных желчных протоков в ложе пузыря, которые обычно называют протоками Лушки. Желчеистечение такой природы наблюдалось у 79 больных (табл. 9), причем у 21 из них развился желчный перитонит.

ТАБЛИЦА 9.Источники желчеистечения после лапароскопической
холецистэктомии (п=16873)

Приходится возвращаться к вопросу о послеоперационном дренировании подпеченочного пространства. Дело в том, что во всех случаях желчного перитонита дренаж либо отсутствовал (у 11 больных его не применяли), либо не функционировал.

У пациентов с развивавшимся желчным перитонитом послеоперацион­ное течение было неспокойным, начиная буквально с первых суток. Они жаловались на слабость, отсутствие аппетита, боли в подреберье, иногда — тошноту. Отмечались болезненная пальпация живота при отсутствии явных симптомов раздражения брюшины, умеренный парез кишечника, лейкоцитоз с незначительными изменениями формулы. В дальнейшем самочувствие и состояние больных ухудшались, порой отмечалась субиктеричность склер. Несмотря на наличие таких тревожных симптомов 6 человек были выписаны на 3 - 4 сутки, а в ближайшие дни их госпитализировали в другие стационары и оперировали.

У 15 больных с желчным перитонитом были установлены показания к повторному вмешательству. 9 пациентам его начали с релапароскопии, при этом в 4 случаях удалось обнаружить и устранить причину желчеистечения и санировать брюшную полость. Во всех случаях перитонита желчь подтекала либо из культи пузырного протока, либо из печеночного ложа желчного пузыря, и в брюшной полости ее скопилось от 400 до 2500 мл. При повторной операции у двух пациентов выявлен недиагностированный холедохолитиаз, у одного — хронический панкреатит.

Желчные выделения из дренажа после лапароскопической холецистэк­томии имели место у 58 больных. У 47 из них в первые сутки выделилось от 50 до 130 мл желчи, а в дальнейшем желчеистечение уменьшалось и самопроиз­вольно прекратилось на 3-5 день. Самочувствие и состояние больных при этом не страдали. В 11 наблюдениях объем выделений был заметно большим и составлял от 100 до 250 мл в сутки. Признаков желчного перитонита, скопления свободной жидкости в брюшной полости по данным УЗИ у этих пациентов не было, но не было и тенденции к уменьшению желчеистечения. Тот факт, что неотложная эндоскопическая ретроградная холангиография была выполнена лишь трем из этих больных, насторожил и потребовал оценки организации диагностической помощи. В большинстве случаев исследование не смогли произвести по техническим причинам. Лапароскопическая ревизия подпеченочного пространства, предпринятая на 5 - 7 сутки у 3 больных, была а локальными фибринозными наслоениями и интенсивной желчной тканей в зоне операции, появившимися к тому времени. В конечном счете, все 11 пациентов с обильным и длительным желчеистечением были оперированы обычным способом. Источником желчеистечения в 9 случаях была культя пузырного протока, а в 2— ложе желчного пузыря. Но главное, у них у всех имела место протоковая желчная гипертензия, обусловленная холедохолитиазом (8 больных), стриктурой (2 больных) или сдавлением дистального отдела холедоха вследствие хронического головча­того панкреатита (1 больной). То есть объем лапароскопической операции у этих пациентов был неадекватным из-за дефектов предоперационной диагностики и интраоперационного обследования.