Нейропсихология

Нейропсихология в России создана А.Р. Лурией, который, развивая идею Л.С. Выготского о системном строении высших психических функций, разработал теорию системной динамической локали­зации психических процессов, что и стало теоретической основой нейропсихологии. В современной нейропсихологии сущест­вует несколько направлений: клиническое — изучаются особенности нейропсихологи-ческих синдромов при поражении различ­ных мозговых структур левого и правого полушарий и подкорковых структур; экс­периментальное — исследуются формы нарушений различных психических про­цессов, эмоциональных состояний лич­ности больного с локальными поражениями головного мозга; реабилитационное на­правление связано с изучением механиз­мов восстановления высших психических функций, нарушенных при локальных поражениях мозга, с помощью специальных методов и приемов восстановительного обучения; психофизиологическое — изуча­ются физиологические механизмы нару­шения высших психических функций методами психофизиологии; нейропсихо­логия детского возраста направлена на исследование особенностей нарушений высших психических функций у детей с помощью методов, адаптированных для детей разного возраста. Высшие психиче­ские функции в нейропсихологии изуча­ются нейропсихологическими методами, разработанными в школе А.Р. Лурии; с их помощью выделены нейропсихшюгичес-кие синдромы. Они представляют собой описания закономерных сочетаний нару­шений высших психических функций: синдромы поражения конвекстикальных, медиальных и базальных отделов головного мозга, а также его глубинных структур.

При нейропсихологическом изучении работы различных анализаторных систем следует различать два типа расстройств:

а) относительно элементарные сенсор­ные расстройства, отражающие нарушения различных видов ощущений (светоошуше-ния, цветоощущения, ощущения высоты, громкости, длительности звука и др.);

20*

6) более сложные гностические расст­ройства, отражающие нарушения разных видов восприятия (восприятие формы предмета, символов, пространственных отношений, звуков речи и т. д.)-

Нарушения восприятия

Агнозия — нарушение различных ви­дов восприятия вследствие поражений коры головного мозга и ближайших под­корковых структур. При поражении вто­ричных отделов коры головного мозга больших полушарий сохраняется элемен­тарная чувствительность, но при этом утрачивается способность к анализу и син­тезу поступающей информации, что вызы­вает нарушение различных видов восприя­тия при относительной сохранности эле­ментарных зрительных функций. Различают несколько основных видов агнозий.

Зрительная агнозия. Возникает при по­ражении вторичных отделов затылочной коры. Существует несколько ее видов:

Предметная агнозия. При правильной оценке предметов изображения больной не может понять смысла изображения объекта в целом. Предметная агнозия является одной из самых распространенных форм нарушения зрительного гнозиса и наблю­дается в той или иной степени при пора­жениях теменно-затылочных отделов мозга и в грубой форме — при двустороннем поражении 18-го и 19-го полей.

Лицевая агнозия. Не различаются лица (или фотографии). Лицевая агнозия свя­зана с поражением задних отделов правого полушария (у правшей), в большей сте­пени — с нижними отделами «широкой зрительной сферы».

Оптико-пространственная агнозия — нарушение ориентировки в пространст­венных признаках изображения. Этот тип агнозии связан преимушественно с пора­жением верхней части «широкой зритель­ной сферы».

Буквенная агнозия. При правильном копировании букв больной не может их читать. Эта форма агнозии встречается при поражении левого полушария мозга — нижней части «широкой зрительной сфе­ры», на границе затылочной и височной коры (у правшей).

7. ОСН08НЫЕОТРАСЛИ ПСИХОЛОГИИ

Цветовая агнозия. При правильном раз­личении цветов больной не знает, какие предметы окрашены в данный цвет, не может вспомнить цвет знакомых предме­тов,

Симультанная агнозия — восприятие только отдельных фрагментов изображе­ния вследствие резкого сужения возмож­ности видеть целое (при этом поля зрения могут быть сохранными). Предполагается, что причиной симультанной агнозии является слабость корковых зрительных клеток, которые способны лишь на ло­кальные возбуждения.

Тактильная агнозия. Возникает при по­ражении вторичных полей коры теменной области мозга. Она прояшшется в виде двух основных синдромов: нижнетеменного и верхнетеменного.

Астереогнозия — нарушение сложных форм тактильного гнозиса, связанного с нижнетеменным синдромом, который воз­никает при поражениях тех постцентраль­ных областей коры, которые граничат с зонами представительства руки и лица в 3-м поле. При астереогнозии нарушается способность воспринимать предметы на ощупь, невозможно интегрировать так­тильные ощущения, поступающие от объ­екта. Различают две формы этого наруше­ния:

• тактильная агнозия текстуры объек­та — трудность опознания самого мате­риала, из которого сделан объект;

• пальцевая агнозия — нарушение воз­можности называния пальцев рук.

Солштогнозия — расстройство узнава­ния «схемы тела». Соматогнозия возникает при поражениях верхней теменной области коры мозга.

Слуховая агнозия. Является результатом поражения вторичных корковых полей височной доли головного мозга. Пораже­ние височной коры правого полушария (у правшей) вызывает собственно слухо­вую агнозию — неспособность узнавания знакомых немузыкальных звуков и шумов (звук шагов, шум ветра и т. п.) или аму-зию — невозможность узнавания знакомых мелодий, расстройство музыкального слуха. При поражении височной коры левого полушария слуховая или слухоречевая агнозия проявляется в неспособности раз-

личать звуки речи, что ведет к нарушениям речи.

Апраксин. Возникает при поражении коркового уровня двигательных функцио­нальных систем, что проявляется в нару­шениях произвольных целенаправленных движений и действий.

Кинестетическая апраксия возникает при поражении нижних отделов постцент­ральной области коры больших полуша­рий. При этой форме апраксии нет четких двигательных дефектов, однако страдает кинестетическая основа движений. Движе­ния становятся недифференцированными, плохо управляемыми (симптом «рука-лопата»). При сохранении внешней про­странственной организации движений нарушается проприоцептивная кинестети­ческая афферентация двигательного акта.

Пространственная апраксия, или апрак-стоагпозия, возникает при поражении теменно-затылочных отделов коры на гра­нице 19-го и 39-го полей. В основе дан­ной формы апраксии — расстройство зри­тельно-пространственных синтезов, нару­шение пространственных представлений («верх—низ», «правое—левое» и т. п.). В этом случае страдает зрительно-прост­ранственная афферентация движений.

Кинестетическая апраксия связана с поражением нижних отделов премоторной области коры больших полушарий. Про­текает на фоне нарушения автоматизации различных психических функций (входит в премоторный синдром). Проявляется в виде нарушения последовательностей, вре­менной организации двигательных актов. Характерны персеверации.

Регуляторная апраксия возникает при поражениях конвекситальной префрон-тальной коры «кпереди» от премоторных отделов. Проявляется в виде нарушений программирования движений, отключении сознательного контроля за их выполнением, замене нужных движений моторными шаблонами, стереотипами. Характерны персеверации всей двигательной программы в целом, а не отдельных ее элементов (сис­темные персеверации).

Афазия. Системное расстройство раз­личных форм речевой деятельности, воз­никающих при локальных поражениях коры левого полушария (у правшей). Она

7.3. Медицинская психология

выражается в виде нарушений фонемати­ческой, морфологической и синтаксичес­кой структуры речи, а также понимания обрашенной речи при сохранности эле­ментарных форм слуха и функций речевого аппарата. Лурия выделил семь форм афа­зий:

Сенсорная афазия (впервые описана К. Вернике, 1874) связана с поражением задней трети височной извилины левого полушария (у правшей). В ее основе ле­жит нарушение фонематического слуха, т. е. способности различать звуковой со­став слов. Для сенсорных афазий харак­терны «литеральные парафазии» (замена одного звука (или буквы) другим) — в большей степени и «вербальные парафазии» (замена одного слова другим) — в мень­шей степени.

Акустико-мнестическая афазия возни­кает при поражении средних отделов коры левой височной области, расположенных вне ядерной зоны звукового анализатора. При акустико-мнестической афазии фоне­матический слух остается сохранным, од­нако теряется способность запоминания даже сравнительно небольшого речевого материала вследствие грубого нарушения слухоречевой памяти.

Оптико-мнестическая афазия (номина­тивная амнестическая афазия) возникает при поражении задненижних отделов ви­сочной области (у правшей). В основе этой формы афазии лежит слабость зрительных представлений, зрительных образов слов.

Афферентная моторная афазия связана с выпадением (ослаблением) кинестети­ческого афферентного звена речевой сис­темы и вызвана поражением нижних от­делов постцентральной коры левого полу­шария (у правшей). При этом нарушается произношение слов, происходит замена одних звуков другими.

Семантическая афазия возникает при поражении зоны третичной коры теменно-височно-затылочных отделов (ТРО) левого полушария (у правшей), что проявляется в форме нарушений понимания логико-грамматических конструкций, отражаю­щих пространственные отношения.

Моторная эфферентная афазия (афазия Брока) возникает при поражении нижних отделов премоторной коры левого полу-

шария мозга (у правшей). При этой фор­ме афазии отсутствует четко выраженная оральная апраксия, страдает собственно двигательная (или кинестетическая) орга­низация речевого акта, четкая временная последовательность речевых движений.

Динамическая афазия связана с пораже­нием областей, расположенных вблизи зоны Брока. В основе этой формы афазии лежат нарушения сукцессивной организа­ции речевого высказывания. Нарушена способность дать развернутое речевое вы-сказываение (устное или письменное).

Амнезия. Нарушение памяти, вызванное различными локальными поражениями мозга. Выделяют две основные ее формы: ретрофадная амнезия — нарушения памяти на события, предшествующие заболеванию или травме, и антероградная амнезия, когда забываются события, происходившие по­сле начала заболевания. Грубые формы амнезии описаны С.С. Корсаковым и из­вестны под названием «корсаковский синдром». Выделяются также формы ам­незии, которые соответствуют функцио­нальным нарушениям памяти: постгипно­тическая амнезия — забывание («вытесне­ние») неприятного опыта. Описаны также псевдоамнезии, когда страдает главным образом память как мнестическая деятель­ность. Такого типа нарушения памяти характерны для больных с массивными поражениями лобных долей мозга.

Выделяют два основных типа наруше­
ния памяти: модально-неспецифический и
модально-специфический, а также псевдо­
амнезии,, V >.:•••

Нарушения внимания; -.

Модально-неспецифические нарушения внимания распространяются на любые формы и уровни внимания. Больной не может сосредоточиться на стимулах любой модальности (зрительных, слуховых, так­тильных и др.). Подобного рода наруше­ния внимания характерны для больных с поражениями неспецифических средин­ных структур мозга разных уровней.

Модально-специфические нарушения вни­мания проявляются только в одной сфере, например только в зрительной, слуховой,

7. ОСНОВНЫЕ ОТРАСЛИ ПСИХОЛОГИИ

тактильной или в сфере движений. Это особый тип нарушений внимания, кото­рый в клинике локальных поражений го­ловного мозга описывался клиницистами как явление игнорирования тех или иных стимулов.

Нарушения мышления при локальных поражениях мозга

Нейропсихология мышления относится к числу наименее разработанных разделов нейропсихологии. Опыт исследования на­рушения интеллектуальной деятельности с позиций теории системной динамичес­кой локализации функций показал, что нейропсихологические симптомы наруше­ния мышления имеют такое же локальное значение.

При поражении левой височной области нарушаются смысловые операции, кото­рые требуют постоянного опосредующего участия речевых связей. Нарушается спо­собность выполнять последовательные дискурсивные вербальные операции, для осуществления которых необходима опора на речевые связи или их следы.

Поражения теменно-затылочных отде­лов мозга связаны с выпадением (или ос­лаблением) оптико-пространственного фактора. Наиболее четко эти нарушения проявляются в задачах на «конструктив­ный интеллект» (типа складывания куба Линка или кубиков Кооса).

Поражение премоторных отделов левого полушария приводят к нарушениям мыш­ления, которые входят в состав премотор-ного синдрома, характеризующегося «сбоем» временной организации всех психических процессов, включая и интеллектуальные.

Поражение лобных префроиталъных от­делов мозга сопровождается серьезными нарушениями интеллектуальных процес­сов, причем клиническая феноменология этих нарушений очень разнообразна: от грубых дефектов интеллектуальной деятель­ности до почти бессимптомных случаев.

За последние годы в нейропсихологии появилось еше одно новое направление в исследовании мозговой организации мыш­ления — изучение роли глубоких подкор­ковых структур мозга в интеллектуальной деятельности (Н.П.Бехтерева). Результаты

показали, что любая интеллектуальная деятельность сопровождается активацией ряда подкорковых структур. Работы по изучению влияния поражения той или иной подкорковой структуры на интеллек­туальную деятельность находятся еще в начальной стадии, однако уже получены данные о том, что подкорковые структуры также выполняют важную специфическую роль в мозговой организации интеллекту­альной деятельности.

Нарушения эмоций при локальных поражениях мозга

В клинической нейропсихологической литературе, посвященной патологии лоб­ных долей мозга, эмоциональные (или эмоционально-личностные) нарушения входят как обязательный симптом в опи­сание «лобного синдрома». Нарушения эмоций при поражении лобных долей мозга описываются как «эмоциональное безразличие», «благодушие», «эйфория» или даже «эмоциональный паралич».

Для гипофизарно-гипоталамическоп ло­кализации очага поражения характерно постепенное обеднение эмоций, исчезно­вение выразительных средств (мимики и пр.) на фоне изменений психики в целом.

При височных пораженях наблюдаются устойчивые депрессии и яркие параксиз-мальные аффекты на фоне сохранных лич­ностных свойств.

Поражение диэнцефалъных отделов мозга, приводящее к особому нейропсихологи-ческому синдрому, сопровождается эмоцио­нальной нестабильностью, повышенной реактивностью.

При поражении медиальных отделов височных долей мозга возможна агрессив­ность, негативизм.

В ряде исследований уделено внимание анализу эмоциональных нарушений с точки зрения межполушарноп асимметрии мозга. Левополушарные «лобные» больные обычно отличаются общей заторможенностью, вялостью, пассивностью, депрессивным состоянием, подавленностью, При пора­жении правой лобной доли чаще возникали состояния благодушия, эйфории, беспеч­ности, отсутствие переживания своей бо­лезни.

7.3. Медицинская психология