Основы медицинской сортировки пораженных (больных) в условиях чрезвычайной ситуаций

Важнейшим организационным мероприятием, обеспечивающим четкую реализацию системы лечебно-эвакуационного обеспечения, является медицинская сортировка. Основы ее разработаны выдающимся русским хирургом Н.И. Пироговым. Впервые в широких масштабах медицинская сортировка была применена в период Крымской войны 1853-1856гг. Было доказано ее особое значение при одномоментном поступлении на этапы медицинской эвакуации значительного числа пораженных. Накопленный опыт убедительно свидетельствует о том. что эффективность работы этапов медицинской эвакуации, своевременность и качество оказания медицинской помощи пораженным, четкость медицинской эвакуации - все эти элементы принятой системы лечебно-эвакуационного обеспечения находятся в прямой зависимости от организации и умения медицинского персонала проводить медицинскую сортировку, являющуюся фундаментом этой системы.

Медицинская сортировка представляет собой распределение пораженных на группы по признакам нуждаемости в однородных лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятиях в соответствии с медицинскими показаниями, установленным объемом помощи на данном этапе медицинской эвакуации и принятым порядком эвакуации.

Цель сортировки и ее основное назначение состоят в том, чтобы обеспечить оказание пораженным своевременной медицинской помощи в оптимальном объеме, разумно использовать имеющиеся силы и средства и провести рациональную эвакуацию.

К медицинской сортировке необходимо предъявлять следующие три принципиально важных требования. Она должна быть непрерывной, преемственной и конкретной.

Непрерывность сортировки заключается в том. что она должна начинаться непосредственно на пунктах сбора пораженных (на месте поражения, если перед лицом, оказывающим первую Медицинскую помощь, находится несколько пораженных) и далее проводиться на всех этапах медицинской эвакуации и во всех функциональных подразделениях, через которые проходят пораженные.

Преемственность состоит в том, что на данном этапе медицинской эвакуации сортировка проводится с учетом следующего этапа медицинской эвакуации (куда направляется пораженный), на котором сортировка не должна повторяться, она должна быть более квалифицированной и дифференцированной.

Конкретность медицинской сортировки означает, что в каждым конкретный момент группировка пораженных должна соответствовать условиям работы этапа медицинской эвакуации в данный момент и обеспечивать успешное решение задач в сложившейся обстановке.

Медицинская сортировка проводится на основе определения сортировочных признаков (диагноза поражения или заболевания).

При проведении медицинской сортировки пораженные (больные) распределяются на группы. Ведущими признаками, на основании которых осуществляется распределение пораженных на группы, являются:

l нуждаемость пораженных в изоляции или в специальной обработке (учет признаков опасности для окружающих);

l нуждаемость пораженных в медицинской помощи, место и очередность ее оказания;

l целесообразность и возможность дальнейшей эвакуации.

На этапах медицинской эвакуации, где оказывается первая врачебная помощь, пораженные (больные) распределяются на следующие группы.

♦Исходя из нуждаемости в специальной обработке и изоляции:

l нуждающиеся в частичной специальной обработке:

l нуждающиеся в изоляции в изоляторах для больных с желудочно-кишечными или респираторными инфекционными заболеваниями, острыми психическими расстройствами;

l не нуждающиеся в специальной обработке и изоляции.

♦Исходя из нуждаемости в медицинской помощи, места и очередности ее оказания:

l нуждающиеся в медицинской помощи в перевязочной (в первую или во вторую очередь);

l не нуждающиеся в медицинской помощи в перевязочной или нуждающиеся в такой помощи, но она в сложившихся условиях оказана быть не может.

♦Исходя из возможности и целесообразности дальнейшей эвакуации, вида транспортных средств, очередности и способа транспортировки:

l подлежащие дальнейшей эвакуации (каким транспортом, в какую очередь- в первую или вторую, лежа, сидя):

l подлежащие направлению по месту жительства (для амбулаторного лечения).

На этапе, предназначенном для оказания квалифицированной медицинской помощи, пораженные (больные) распределяются наследующие группы.

♦Исходя из нуждаемости в медицинской помощи, места и очередности ее оказания:

l нуждающиеся в медицинской помощи на данном этапе медицинской эвакуации; пораженные (больные) этой группы сразу распределяются по месту и очередности ее оказания: в операционную (в первую или во вторую очередь),в перевязочную (в первую или во вторую очередь), в противошоковую и т.д.:

l не нуждающиеся в медицинской помощи на данном этапе медицинской эвакуации или нуждающиеся в медицинской помощи, но она в сложившихся условиях не может быть оказана:

l имеющие не совместимые с жизнью поражения.

Следует отметить, что сортировочное заключение в отношении пораженных, которые выделены в группу имеющих поражения, не совместимые с жизнью, подлежит обязательному уточнению в процессе наблюдения и лечения.

♦Исходя из возможности и целесообразности дальнейшей эвакуации, вида транспортных средств, очередности и способа транспортировки, эвакуационного предназначения:

l подлежащие дальнейшей эвакуации в другие лечебные учреждения; пораженные (больные) этой группы распределяются: по эвакуационному назначению (определяется, в какое лечебное
учреждение надлежит эвакуировать пораженного), очередности эвакуации (в первую или во вторую очередь), виду транспортных средств (авиационный, санитарный. автомобильный и т.д.), способу транспортировки (лежа, сидя), по месту в транспортном средстве (на первом, втором, третьем ярусе) и нуждаемости в медицинском наблюдении в пути следования; подлежащие оставлению в данном лечебном учреждении (до окончательного исхода или временно в связи с тяжестью состояния- нетранспортабельностью);

l подлежащие возвращению по месту жительства (расселения) или кратковременной задержке для медицинского наблюдения.

Этапы медицинской эвакуации, оказывающие первую врачебную и квалифицированную медицинскую помощь, в действующей системе лечебно-эвакуационного обеспечения являются «промежуточными». Большинство поступивших на них пораженных после оказания необходимой медицинской помощи как можно быстрее эвакуируют.

Госпитальные лечебные учреждения, оказывающие квалифицированную и специализированную медицинскую помощь и обеспечивающие лечение для большинства пораженных (больных), являются конечным этапом медицинской эвакуации. Это определяет особенности медицинской сортировки. Они заключаются в следующем: в приемно-сортировочном отделении пораженные (больные) распределяются на следующие группы (после выделения пораженных и больных, нуждающихся в специальной обработке и в изоляции).

l нуждающиеся в неотложной медицинской помощи - направляются в соответствующие функциональные подразделения (перевязочную, операционную, анаэробную, противошоковую, палаты интенсивной терапии):

l нуждающиеся в сортировке при снятой повязке - направляются в перевязочную:

l нуждающиеся в рентгеновском исследовании для уточнения диагноза-направляются в рентгеновский кабинет;

l все остальные пораженные и больные (в том числе нуждающиеся в направлении во вторую очередь в перевязочные и операционные) распределяются по профильным госпитальным отделениям.

При сортировке по эвакуационным признакам на рассматриваемом этапе медицинской эвакуации будут формироваться две группы:

l пораженные (больные), не профильные для данного учреждения и подлежащие в связи с этим эвакуации в другое учреждение (как правило это решение будет возможно реализовать не сразу, поэтому такие пораженные или больные должны быть приняты и получить необходимую медицинскую помощь);

l пораженные (больные). не нуждающиеся в лечении (они амбулаторное лечение по месту жительства).

Результаты медицинской сортировки фиксируются с помощью сортировочных марок, а также записи в первичной медицинской карточке пораженного, истории болезни. Сортировочные марки приведены на рис 19.

Сортировочные марки прикрепляют к одежде пораженного (больного) на видном месте булавками или специальными зажимами. Обозначения на марках служат основанием для направления пораженного (больного) в то или иное функциональное подразделение и определения очередности его доставки Медицинская сортировка продолжается при прохождении пораженных через функциональные подразделения, при выполнении обозначенного маркой мероприятия она заменяется на другую. Последнюю марку отбирают при погрузке пораженного (больного) в транспортное средство для его эвакуации.

Рис. 19 Сортировочные марки

Изложенные принципы медицинской сортировки, как показывает опыт,обеспечивают наиболее эффективнуюроль этого организационного мероприятия всистеме лечебно-эвакуационного обеспечения. Следует, однако, отметить, что по этому вопросу имеются другие рекомендации.

В период Великой Отечественной войны 1941-1945гг. военно-медицинская служба руководствовалась положением, согласно которому медицинская сортировка подразделялась на 2 вида - внутрипунктовую и эвакуационно-транспортную.

Внутрипунктовая сортировки - это распределение пораженных и больных на группы в зависимости от нуждаемости в лечебно-профилактических мероприятиях, на данном этапе медицинской эвакуации, по месту и очередности их выполнения.

Эвакуационно-транспортнаясортировка - предполагает разделение пораженных и больных в интересах четкой и своевременной их дальнейшей эвакуации.

Однако, в мирное время при массовом поступлении пораженных в ЧС на этапы медицинской эвакуации многие из них при сортировке в приемно-сортировочной сразу получают назначение на эвакуацию. То есть оба вида медицинской сортировки совмещаются, что не оправдывает разделения сортировки на виды.

Согласно Инструкции Министерства здравоохранения СССР по применению стандартизированных схем оказания первой врачебной и квалифицированной помощи при механических травмах различной локализации (1986), в которой предлагается пораженных с механическими травмами на основании оценки их общего состояния, характера повреждений, возникших осложнений и с учетом прогноза исхода разделить на 5 сортировочных групп.

•I сортировочная группа - пострадавшие с крайне тяжелыми, не совместимыми с жизнью повреждениями, а также находящиеся в терминальном (атональном) состоянии. Пострадавшие этой группы нуждаются только в симптоматическом лечении и не подлежат эвакуации: прогноз неблагоприятный.

•2 сортировочная группа - пострадавшие с тяжелыми повреждениями, сопровождающимися быстро нарастающими опасными для жизни расстройствами основных функций организма, для устранения которых необходимо срочное принятие лечебно профилактических мер. Прогноз может быть благоприятным при условии оказания медицинской помощи. Пострадавшие данной группы нуждаются в помощи по неотложным жизненным показаниям.

•3 сортировочная группа - пострадавшие с тяжелыми и средней тяжести повреждениями, не представляющими непосредственной угрозы для жизни. Медицинская помощь им оказывается во вторую очередь или может быть отсрочена до поступления на следующий этап медицинской эвакуации.

•4 сортировочная группа - пострадавшие с повреждениями средней тяжести с не резко выраженными функциональными расстройствами или без таковых. Прогноз благоприятный.
Направляются на следующий этап эвакуации без оказания медицинской помощи.

•5сортировочная группа - пострадавшие с легкими повреждениями, не нуждающиеся в оказании медицинской помощи на данном этапе. Направляются на амбулаторное лечение.

Для успешного проведения медицинской сортировки на каждом этапе медицинской эвакуации требуется тщательная ее организация. Для этого необходимо:

а) выделение самостоятельных функциональных подразделений с достаточной емкостью помещений для размещения пораженных, обеспечение удобных подходов к пораженным;

б) организация вспомогательных функциональных подразделений для сортировки сортировочные посты (СП), сортировочные площадки и т.п.

в) создание сортировочных бригад и их оснащение необходимыми простейшими средствамидиагностики;

г) обязательная фиксация результатов сортировки (сортировочные марки, первичные медицинскиекарточки и т.п.) в момент ее проведения;

д) выделение медицинской сестры-диспетчера для регулирования размещения поступающихпораженных и их дальнейшего движения.

Реализацияэтих требований на конкретных этапах медицинской эвакуации будет рассмотрена в в следующемразделе настоящей главы.

Медицинская сортировка, как ужеупоминалось, проводится на основе сортировочных признаков,которыми могут быть отдельные проявления поражения, заболевания (например, способностьк самостоятельному передвижению, загрязнение радиоактивными или опасными химическимивеществами и др.). наличие каких-то отдельных симптомов (кровотечение, асфиксия и др) или диагноз поражения (заболевания). Поэтому одним из главных условий успешного проведения медицинской сортировки является следующее: лицо, проводящее сортировку, должно по своейквалификации, оснащению и условиям работы иметь возможность выявить те сортировочные признаки,на основе которых может быть принято правильное сортировочное решение.

Пораженные (больные), поступившие на тот или иной этап медицинской эвакуации, обычно сортируются на СП в момент выгрузки из транспортных средств перед приемно-сортировочным отделением (сортировочной площадкой) и в этом функциональном подразделении. На СП медицинская сестра (фельдшер) должна выявить пораженных (больных), нуждающихся в специальной (санитарной) обработке и подлежащих направлению в изоляторы. В случае, если на папе медицинской эвакуации предусмотрены отдельные подразделения для легкопораженных. этот контингент пораженных также выделяется на СП. При разгрузке транспортного средства перед приемно-сортировочным отделением медицинская сестра (фельдшер) выявляет среди прибывших пораженных (больных) нуждающихся в безотлагательной медицинской помощи (они после осмотра врачом сразу направляются в соответствующиеподразделения для ее оказания) и организует правильное размещение в этом отделении (на сортировочной площадке).

Несколько слов о размещении пораженных (больных) на сортировочной площадке (в сортировочной). Здесь необходимо строго соблюдать следующее правило: вновь прибывшие пораженные и больные должны размещаться или в отдельном (свободном) ряду площадки или в свободномряду (секторе) сортировочной. Размещение вновь прибывших пораженных и больных на освободившихсяместах (среди поступивших раньше), как правило, приводит к тому, что о них «забывают»,так как сортировочная бригада считает, что пораженные, находящиеся в данном ряду (секторе), уже прошли сортировку.

Имеющийся опыт показывает, что в приемно-сортировочных подразделениях этапов медицинской эвакуации сортировку целесообразно проводить заблаговременно сформированными и слаженными сортировочными бригадами.

Оптимальный состав сортировочной бригады для носилочных - врач, фельдшер (медицинская сестра), медицинская сестра, два регистратора и звено носильщиков: для легкопораженных -врач, медицинская сестра и регистратор.

Врач сортировочной бригады должен быть достаточно опытным, способным быстро оценить состояние пораженных, определить диагноз (ведущее поражение) и прогноз, не снимая повязки и не применяя трудоемких методов исследования, выявить нужные сортировочные признаки, позволяющи е установить характер и срочность необходимой медицинской помощи и порядок эвакуации.

Для расчета потребности в сортировочных бригадах можно использовать следующую формулу:

Псбр = K*T / m.,где

К - количество пораженных, поступивших в течение суток.

Т - продолжительность работы сортировочной бригады (14ч- 840 мин).

m - время, затраченное на сортировку одного пораженного (3-5 мин).

После распределения по потокам пораженных(больных) на СП автомобили с тяжелопораженными следуют к приемно-сортировочной площадке для носилочных (сортировочной площадке). Здесь в момент разгрузки медицинская сестра (фельдшер) выявляет пораженных. нуждающихся в первоочередной помощи (с наружным кровотечением, асфиксией, судорожным состоянием, находящихся в состоянии шока, рожениц, детей и др.).

После осмотра врачом они направляются в соответствующее функциональное подразделение. Остальных прибывших пораженных размещают рядами на сортировочной площадке или в свободных рядах в приемно-сортировочных помещениях. Размещать вновь поступивших пораженных в рядах, где находятся пораженные, прошедшие сортировку, нельзя.

При медицинской сортировке носилочных может быть рекомендован следующий порядок-работы бригады: врач на основе опроса пораженного (больного), егоосмотра и обследования (как правило, применяются простейшие методы) принимает сортировочное решение,диктует сопровождающему его регистратору необходимые данные для записив первичной медицинской курточке и дает указание медицинской сестре (фельдшеру) о выполнениинеобходимых медицинских мероприятий иобозначении сортировочного заключения. Затем врач с другимфельдшером (медицинской сестрой) переходит к следующему пораженному. Приняв сортировочноерешение по второму пораженному, врач с медицинской сестрой и регистратором, которые оставались у первого пораженного, переходит к третьему и т.д. (рис. 20).

врач фельдшер (мед.сестра) регистратор

Рис.20 Схема конвейерного метода работы сортировочной бригады

Звено носильщиков реализует решение врача, обозначенное сортировочной маркой, переносит пораженных в назначенное функциональное подразделение этапа медицинской эвакуации.

Для сортировки легкопораженных оборудуется специальное место (стол для врача и медицинский стол медицинской сестры). Лсгкопораженные в порядке очереди (под наблюдением санитара) подходят к врачу, который проводит сортировку, принимает решение, диктует регистратору необходимые данные для записи в первичной медицинской карточке и дает указание медицинской сестре о необходимых медицинских мероприятиях и обозначении принятого решения.

В целях совершенствования технологии сортировки пораженных используются ускоренные методики постановки диагноза и определения прогноза с целью дифференцированногоподхода к срочности оказания помощи и порядку эвакуации. В этой работе имеются различные направления.В основу одного из них положено математическое моделирование с использованием математических формул, алгоритмов, балльной системы многофакторной оценки степени тяжести травмы симптомов ее проявления и некоторых осложнений. Рекомендуются таблицы набора показателей и размера оценочных баллов, величины травматологических индексов, параметрические шкалы балль­ной оценки, а также номограммы, плессиметры, микрокалькуляторы для проведения расчетов индексов и прогноза поражения взрослого и детского населения.

Эффективность медицинской сортировки определяется, с одной стороны, своевременным и четкимвыполнением принятыхсортировочных решений, а с другой - полнотой использования возможностейэтапа медицинской эвакуации.

Поэтому совершенствование знаний и умений по медицинской сортировке является важнейшим условием для эффективного решения задач лечебно-эвакуационного обеспечения пораженных в ЧС.