double arrow

Осмотр стоматологического больного

 
 


Внешний осмотр является одним из основных методов стоматологической диагностики и позволяет получить объективные данные о заболевании. Необходимо осмотреть пациента последовательно, оценить его общее состояние и физическое развитие, походку, мимику, состояние органов полости рта в покое и во время функциональной нагрузки (жевания, дыхания, глотания, речи).

Следует обратить внимание на общий вид пациента (вес, рост, соответствие возрасту, легко ли вступает в контакт, даёт адекватные ответы на вопросы и т.д.,). Внеротовые признаки заболевания оцениваются врачом по пропорциональности и симметричности лица, цвету кожи, наличию элементов поражения на коже, отёчности, асимметрии (за счет припухлостей, новообразований, наличия постоперационных рубцов, деформаций после хейлопластики и других вмешательств). Лицо следует осматривать в фас и профиль, в состоянии покоя, во время разговора и при смыкании зубов. Во время осмотра следует обратить внимание на наличие признаков нарушения функций и вредных привычек.

Признаки, характеризующие физиологическую норму зубочелюстной системы:

• ребенок в покое и во время сна дышит носом, губы плотно сжаты и спокойно сомкнуты по границе красной каймы и слизистой оболочки;

• во время глотания не происходит сокращения мимических мышц, нет симптома "наперстка", красная кайма губ не напряжена и не собрана в складки, кончик языка находится возле альвеол верхних резцов;

• во время произношения звуков "т", "д", "л", "н", "ц", "ч" кончик языка упирается в альвеолы верхних резцов и не виден между зубами;

• отсутствуют вредные привычки закусывания губ, языка, травмирования десневого края карандашами, ручками; бруксизм.

Особое внимание при профилактическом стоматологическом осмотре уделяется выявлению нарушений функций и вредных привычек. Нарушение функции сосания характеризуется уменьшением времени сосания, вялостью, отказом ребенка от груди.

О нарушении функции жевания свидетельствуют признаки увеличения или уменьшения времени пережевывания пищи, откусывание боковыми и пережевывание передними зубами, привычка жевания на одной стороне.

Нарушение функции глотания характеризуется повышением активности мимической мускулатуры лица ("напряжение глотания", "симптом наперстка" на подбородке), расположение языка между зубами при их разобщенном положении ("некоординированный язык").

При нарушении функции дыхания наблюдаются сухость красной каймы губ при сниженном тонусе круговой мышцы рта, недоразвитые ("вялые") крылья носа, затрудненное прохождение воздуха через одну или обе ноздри. Нарушение носового дыхания нередко свидетельствует о наличии аденоидных вегетаций в полости носа. Также необходимо отметить характер дыхания, выяснить глубину, ритм, число дыханий в минуту. Учащение дыхания происходит при общей интоксикации, связанной с воспалением или опухолевым процессом. Замедление дыхания наблюдается при черепно-мозговой травме, сотрясении мозга, повышенном внутричерепном давлении. У здорового ребенка число дыханий в минуту неодинаково в различные возрастные периоды: у новорожденного — 40-60, у ребенка 1-2 лет — 30-35, 5-6 лет — около 25-30, старше 7 лет — 20-18.

При нарушении функции речи наблюдается нечеткость произношения слов или отдельных звуков и паузы во время разговора.

Клинические проявления вредных привычек (привычный сон на "любимом боку"; подкладывание кулачка под щеку во время сна; сосание губ, щек, языка, пальца) необходимо выявлять во время опроса родителей и наблюдения за пациентом и в дальнейшем во время осмотра.

Во время осмотра лица врач должен обратить внимание на его выражение (спокойное, напряженное, агрессивное, угнетенное); пропорциональность в горизонтальной, вертикальной и сагиттальной плоскостях; цвет лица, его равномерность, наличие элементов поражения, рубцов, свищей. Затем следует определить тонус мимических и жевательных мышц в покое и при функциональной нагрузке, величину ротовой щели, выраженность носогубных и подбородочных складок, положение и характер красной каймы губ (цвет, объем, рельеф, наличие и локализацию элементов поражения, симметричность, горизонтальность, сомкнуты или разомкнуты, напряжены или атоничны).

Далее следует пальпация тканей лица, шеи и лимфатических узлов. При пальпации лимфатических узлов лица и шеи определяем их подвижность, консистенцию (плотные, мягкие, частично размягченные), болезненность, наличие образований, их размеры, связь с окружающими тканями (кожей и подкожной клетчаткой — спаяны или нет), соотношение с соседними узлами (спаяны в пакеты, прощупываются изолировано) и т.д. Пальпацию проводят осторожно, всеми пальцами обеих рук; сначала поверхностно, затем более глубоко. Для пальпации поднижнечелюстных узлов врач правой рукой наклоняет голову пациента вниз, а левой последовательно ощупывает их тремя пальцами, наклоняя голову больного в соответствующую сторону; подбородочные ощупывают в таком же положении указательным пальцем, а сосцевидные — II пальцем, двигая его вперед к заднему краю ветви нижней челюсти и кзади — к переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Околоушные лимфоузлы пальпируются в проекции поверхности ветви нижней челюсти, в позадичелюстной области — в толще слюнной железы и бимануально — по переднему краю околоушной слюнной железы. Латеральные шейные лимфатические узлы пальпируются 2-3 пальцами кпереди и кзади от грудино-ключично-сосцевидной мышцы, от сосцевидного отростка книзу к ключице. Далее, став позади больного, тремя пальцами (II, III, IV), помещенными на ключице, ощупывают надключичные лимфатические узлы.

Следует оценить состояние височно-нижнечелюстного сустава. Для этого указательные пальцы двух рук прижимают к козелку уха и просят открыть и закрыть рот. Болезненность, хруст, щёлканье указывают на изменения в суставе. Ограничение подвижности может быть следствием воспалительной мышечной или рубцовой контрактуры, анкилоза ВНЧС, результатом перелома скуловой дуги или опухоли ветви и венечного отростка и, наконец, перелома нижней челюсти. Чрезмерная подвижность наблюдается при привычном вывихе; при смещении в момент открывания рта нижней челюсти в одну сторону врач должен искать на противоположной направлению смещения стороне патологический очаг в суставном отростке или медиальной крыловидной мышце (воспалительный процесс, перелом суставного отростка, привычный вывих одного из суставов, костная опухоль суставной головки).

Следует далее исследовать точки выхода n.trigeminus (точки Валле), точки выхода n. infraorbitalis, supraorbitalis, n.mentalis. При отсутствии патологии они безболезненны.

Осмотр полости рта является с ледующим этапом объективного обследования.Его начинают с осмотра красной каймы губ и уголков рта. Обращают внимание на их цвет, рельеф, размеры, наличие и характер элементов поражения: чешуйки, корочки и др. Осмотр слизистой оболочки губ проводят при сомкнутых челюстях, для чего слегка приподнимают верхнюю губу и опускают нижнюю. Во время обследования обращают внимание на размеры, характер секреции и состояние выводных протоков мелких слюнных желез. Кроме того, можно видеть точечные отверстия — выводные протоки этих желез. Затем с помощью зеркала осматривают внутреннюю поверхность губ. Обращают внимание на их цвет, увлажненность. Затем осматривают преддверие полости рта при сомкнутых челюстях и расслабленных губах, оттянув щеку стоматологическим зеркалом. При этом оценивают его глубину, цвет слизистой оболочки, выраженность и напряжение уздечек губ, место прикрепления их к альвеолярному отростку. Преддверие полости рта в области нижних фронтальных зубов по глубине условно делят на 3 вида:

• мелкое — до 5мм,

• среднее — от 5 до 10мм,

• глубокое — больше 10мм (Г.Ю. Пакалнс, 1970).

Клинически глубина преддверия полости рта определяется расстоянием от края десны у 31 и 41 зубов до линии переходной складки слизистой оболочки.

Оценивают центральные и боковые уздечки верхней и нижней губы. В норме уздечка губы — это тонкая треугольная складка слизистой оболочки, которая имеет широкое основание на губе и заканчивается по средней линии альвеолярного отростка на расстоянии 0,5см от края десны. Аномалии уздечек характеризуются сменой места их прикрепления, формы или размеров.

Г.Ю. Пакалнс (1969) выделяет сильные уздечки с местом прикрепления на самой верхушке межзубного сосочка, средние, которые прикрепляются на расстоянии 1-5м от поверхности межзубного сосочка, и слабые, которые прикрепляются в области переходной складки.

По месту прикрепления, плотности, характеру гребня и выраженности склонов Л.Ф. Корчак и соавт. (1990) выделяют 4 варианта уздечки верхней губы (табл. 1).

Таблица 1. Варианты строения уздечки верхней губы

Признак Вариант
I II III IV
Место прикрепления уздечки на альвеолярном отростке Около основания межзубного сосочка* или выше него Между основанием и верхушкой межзубного сосочка На верхушке межзубного сосочка На верхушке межзубного сосочка или на резцовом сосочке
Плотность уздечки Мягкая складка слизистой оболочки, которая легко растягивается, в виде прозрачной плёнки Мягкая складка слизистой оболочки, которая легко растягивается Плотный, тонкий тяж, который плохо растягивается Плотный, массивный тяж, который плохо растягивается
Характер гребня Узкий, одинаковой толщины, не укороченный (не ограничивает отведение губы) Узкий, одинаковой толщины, укороченный (ограничивает отведение губы) Широкий, с расширением в месте прикрепления на альвеолярном отростке до 2мм, укороченный (ограничивает отведение губы) Широкий, расширенный в месте прикрепления на альвеолярном отростке до 2мм, укороченный (ограничивает отведение губы)
Выраженность склонов уздечки Выражены мало, параллельно расположены к гребню Выражены мало, расположены почти параллельно по отношению к гребню Выражены, угол между склонами в месте прикрепления уздечки на альвеолярном отростке до 30° Выражены, угол между склонами в месте прикрепления уздечки на альвеолярном отростке более 30°

* Основанием межзубного сосочка считают условную линию, которая соединяет наивысшие точки края дёсен соседних зубов.

При осмотре преддверия полости рта обращают внимание на наличие отпечатков зубов на слизистой оболочке щек и языка, оценивают состояние прикуса, зубных рядов. Устанавливают, есть ли деформации зубных дуг, скученность зубов, диастемы, тремы.

Важная роль при стоматологическом обследовании, особенно в детском возрасте, принадлежит оценке прикуса. Прикус — это соотношение зубных рядов верхней и нижней челюстей при наиболее полном смыкании зубов-антагонистов. Различают временный, сменный и постоянный прикусы.

Период сформированного временного прикуса в норме характеризуется формой зубных дуг в виде полукруга, плотным размещением зубов, бугорково-фиссурными контактами, перекрытием нижней челюсти верхней челюстью в пределах 1/3 коронки нижних резцов, размещением дистальной поверхности вторых моляров в одной вертикальной плоскости. Перед сменой зубов на постоянные в зубном ряду появляются физиологические тремы, диастемы, стертость бугров, во фронтальной области — прямой контакт между зубами, дис-тальные поверхности временных 2-х нижних моляров размещены мезиальнее верхних, за счёт смещения нижней челюсти вперед.

В норме, по характеру соотношения фронтальных зубов, постоянный прикус может иметь 4 формы:

• ортогнатический;

• прямой;

• физиологическая прогнатия;

• физиологическая прогения.

Ортогнатический прикус характеризуется следующими признаками: зубная дуга верхней челюсти имеет элипсоидную форму, нижней — параболическую; плотный контакт между зубами; каждый зуб контактирует с двумя соседними зубами и смыкается с двумя антагонистами, за исключением нижних центральных резцов и верхних третьих моляров; верхние резцы перекрывают нижние на 1/3 высоты их коронки; средняя линия между центральными резцами верхней и нижней челюстей совпадают с сагиттальной плоскостью; щёчные бугры верхних боковых зубов перекрывают соответствующие бугры нижних зубов; при сомкнутых челюстях мезиально-щечные бугры верхних первых моляров лежат в передних бороздках между щёчными буграми нижних (ключ окклюзии).

При прямом прикусе отмечают крайнее смыкание резцов и одноимённых бугров верхних и нижних боковых зубов, физиологической прогнатии — переднее положение верхней челюсти, физиологической прогении — переднее положение зубного ряда нижней челюсти.

Изучение соотношения зубных рядов в передне-заднем, вертикальном и трансверзальном направлении проводят с учетом таких ориентиров:

1. В сагиттальном направлении:

— наличие контакта или щели между резцами верхней и нижней челюсти;

— характер соотношения клыков, первых постоянных моляров или вторых временных моляров;

— протрузия или уплощение зубного ряда верхней, нижней или обеих челюстей.

2. В вертикальном направлении:

— степень перекрытия верхних резцов нижними или наличие щели между зубами;

— зубо-альвеолярное удлинение или укорочение зубных рядов.

3. В трансверзальном направлении:

— обратное перекрытие зубов верхней челюсти зубами нижней челюсти (одиночное или группами);

— совпадение центральных линий верхней и нижней челюсти с определением причин смещения (функциональных или морфологических);

— изменение формы зубной дуги.

Аномалии прикуса клинически могут проявляться в виде глубокого, открытого, дистального и мезиального прикусов.

Глубокий прикус — такое смыкание зубных рядов, при котором передние зубы в значительной степени перекрывают коронки зубов-антагонистов. В боковых участках зубных рядов часто отмечаются недоразвитие альвеолярных отростков и низкие коронки зубов.

Открытый прикус характеризуется наличием щели между зубами при их смыкании. Эта щель наблюдается чаще всего в области передних зубов, но может быть и в боковых участках зубных рядов. При этом метут не контактировать только резцы, резцы и клыки, или премоляры, иногда смыкаются только моляры.

Дистальный прикус характеризуется нарушением смыкания зубов, что клинически проявляется в виде щели между передними зубами верхней и нижней челюстей в горизонтальной плоскости.

Мезиальный прикус характеризуется нарушением смыкания зубных рядов за счет обратного перекрытия верхних передних зубов нижними.

Важно, чтобы при обследовании полости рта врач помнил и акцентировал свое внимание на том, какие факторы риска (аномалии уздечек, преддверия полости рта и прикуса) могут быть главенствующими, предрасполагающими или же отягощающими в развитии заболеваний тканей пародонта у детей.

После оценки прикуса приступают к осмотру слизистой оболочки полости рта (СОПР). Желательно осмотр слизистой оболочки проводить при дневном освещении. Его начинают с внутренней поверхности щек. Обращают внимание на цвет СОПР, увлажнённость, наличие элементов поражения. По линии смыкания зубов в задних отделах полости рта можно увидеть сальные железы (железы Фордайса), которые не следует принимать за патологию. Это узелки бледно-желтого цвета диаметром 1—2мм, не возвышающиеся над слизистой оболочкой.

На уровне 2-х моляров в постоянном прикусе и несколько ниже — во временном видны сосочки, на которых открываются выводные протоки околоушных слюнных желез. На слизистой оболочке щеки могут быть отпечатки зубов по линии их смыкания.

Большое внимание уделяют осмотру слизистой оболочки десны. В норме она бледно-розового цвета, плотно охватывает шейку зуба, при высушивании воздухом имеет неровный рельеф с точечными углублениями, который напоминает апельсиновую корку. Различают свободную и прикреплённую части десны, границей между которыми является десневая борозда, идущая параллельно краю десны на расстоянии 0,5-1,5мм. Десневая борозда лучше выражена у детей. Ширина свободной части десны составляет приблизительно 0,5-1,5мм и является относительно постоянной величиной в отличие от прикрепленной десны, ширина которой варьирует в пределах 1-9мм и зависит от формы альвеолярного отростка, вида прикуса, положения отдельных зубов. Прикреплённая часть десны переходит в свободную слизистую оболочку переходной складки.

В месте прикрепления эпителия десны к эмали зубов образуется зубодесневая борозда. У детей, особенно во время прорезывания зубов, она несколько более глубокая (до 2мм), но целостность зубодесневого прикрепления не нарушена. Межзубные сосочки имеют остроконечную форму. У детей, в связи с ростом альвеолярного отростка и появлением физиологических трем и диастем межзубные сосочки могут быть сглажены и иметь трапециевидную форму.

При обследовании языка обращают внимание на его размер, рельеф, цвет, состояние сосочкового аппарата. Осмотр языка начинают с определения состояния сосочков. Нитевидные сосочки равномерно распределены по всей спинке языка. Поверхностные клетки эпителия этих сосочков частично ороговевают, что придает языку белесоватый оттенок. Грибовидные сосочки имеют вид красных точек, расположенных преимущественно в области верхушки (кончика) языка, покрытых неороговевающим эпителием. Листовидные сосочки расположены в заднебоковых отделах языка в виде 3—8 поперечных складок, разделенных узкими желобками. Желобоватые сосочки располагагется на границе корня и тела языка в виде буквы V.

Возможно образование налёта на спинке языка в результате нарушения отторжения поверхностных слоев эпителия или, наоборот, — усиление десквамации (при десквамативном глоссите). На боковых поверхностях языка можно увидеть отпечатки зубов, что свидетельствует о его отечности

На нижней поверхности языка по бокам от уздечки отмечаются симметричные тонкие бахромчатые складки. У корня языка справа и слева имеется лимфоидная ткань розового или синюшно-розового цвета.

При осмотре слизистой оболочки дна полости рта оцениваем её цвет, рельеф, степень податливости. Проверяем прикрепление уздечки языка. Нормальным следует считать прикрепление уздечки к нижней поверхности языка на расстоянии 1-1,5см от его кончика и к тканям дна полости рта дистальнее подъязычных сосочков. Под языком, с обоих боков от уздечки, выходят протоки подъязычной и подчелюстной слюнных желез.

Во время осмотра твёрдого нёба обращаем внимание на выраженность свода и рельефность поперечных складок. Слизистая оболочка твёрдого нёба плотная, имеет бледно-розовый цвет. В переднем отделе твердого неба симметрично расположены поперечные складки слизистой оболочки. Впереди них по средней линии в направлении шеек центральных резцов имеется утолщение — резцовый сосочек. Поверхность мягкого неба розового цвета, по середине имеется выступ — язычок.

Желтоватая окраска в месте перехода твердого неба в мягкое может свидетельствовать о патологии печени и желчного пузыря. Иногда можно увидеть выводные протоки малых слюнных желез и капельки секрета. Осматриваем также заднюю стенку глотки и миндалин.

С помощью пальпации определяют консистенцию, подвижность тканей и органов полости рта и прилегающих участков, их болевую реакцию, размеры и границы патологического процесса, наличие флюктуации. Методика пальпации зависит от локализации и размеров патологического процесса. Пальпацию начинают с неповрежденного участка слизистой оболочки, постепенно приближаясь к патологическому очагу.

Осмотр твердых тканей зубов следует проводить с помощью зеркала и зонда. Для того чтобы ничего не пропустить, соблюдают определенную последовательность осмотра зубов. Осмотр начинают с правого верхнего последнего в ряду зуба, поочередно осматривают все зубы верхней челюсти, спускаются к нижнему левому последнему зубу и заканчивают осмотр последним зубом на правой половине нижней челюсти.

Необходимо исследовать каждую видимую поверхность коронки зуба: оральную, вестибулярную, медиальную, дистальную, а в группе премоляров и моляров - еще и окклюзионную.

Обращают внимание на соответствие зубной формулы возрастной норме, форму зубов, их размер, цвет, блеск эмали, положение в зубной дуге, наличие очагов поражения, состояние пломб и протезов.

Иногда уже общий беглый осмотр может дать ценные указания. Так, при общем осмотре врач может обнаружить, что на одной стороне челюстей зубы покрыты значительным слоем зубного налета, в то время как зубы противоположной стороны свободны от него. Этот факт позволяет сделать определенный вывод: зубы той стороны, где определяется зубной налет, меньше участвуют в акте жевания, чем зубы противоположной стороны. Пациент, по-видимому, избегает пользоваться той стороной, где расположен очаг поражения.

Формулы зубных рядов (по ВОЗ):

Временные зубы

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

Постоянные зубы

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

Международные обозначения: первая цифра обозначает квадрант ротовой полости, вторая — порядковый номер зуба (начиная отсчет от центра).

Подвижность зубов определяется пинцетом. Зуб имеет физиологическую подвижность, которая в норме почти не заметна. Различают 3 степени патологической подвижности: I степень — смещение в вестибулярно-оральном направлении в пределах ширины режущего края (1-2мм); II степень — смещение в вестибулярно-оральном и боковом направлениях; III степень — смещение и по осе зуба (в вертикальном направлении).

Функциональную полноценность пломб определяют по следующим признакам:

• состояние краевого прилегания и наличие контактного пункта;

• степень стирания пломбы;

• признаки вторичного кариеса;

• соответствие цвета зуба и цвета пломбы.

Состояние тканей периодонта и пародонта определяют с помощью перкуссии. Различают вертикальную и горизонтальную перкуссии. Пинцетом или ручкой зонда постукивают по режущему краю или жевательной поверхности зуба. Начинать перкуссию следует со здорового зуба легким и равномерным постукиванием. Постукивание не должно вызывать резких болевых или других неприятных ощущений. В норме перкуссия зуба безболезненна.

Зондирование с помощью углового или прямого зонда используют для определения состояния твёрдых тканей зуба и пульпы. Для изучения состояния тканей пародонта применяют специальный пуговчатый (пародонтальный) зонд.

Наличие карманов определяется с помощью специальных градуированных периодонтальных зондов:

Зонд Williams – маркировка 1-2-3-5-7-8-9-10мм;

Зонд Marguis – маркировка 3-6-8-11;

Зонд UNC-15 – маркировка 1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13-14-15;

Зонд Hu-Friedy – маркировка 3-6-9-12;

Зонд ВОЗ – маркировка черная полоса от 3,5 до 5,5мм

Периодонтальный зонд со сменными головками Периодонтальный зонд ВОЗ

Выделяют следующие виды карманов:

· Десневой – не выходящий за пределы десневой ткани, не связан с деструкцией тканей периодонта, а с гипертрофией десны.

· Периодонтальный – выходящий за пределы десны, связанный с разрушением связочного аппарата.

· Надкостный – карман, при котором апикальные края деструктивно измененных окружающих тканей примыкают к альвеолярному гребню в области корней.

· Внутрикостный – карман, при котором апикальные края деструктивно измененных окружающих тканей находятся внутри альвеолярного отростка.

Десневой Периодонтальный надкостный Периодонтальный внутрикостный

Виды периодонтальных карманов по глубине поражения.

Средние сроки прорезывания зубов приведены в таблицах:

Таблица 2. Средний возраст прорезывания временных зубов (Р. Иллингворт, 1997)

Зуб Сроки прорезывания (месяц жизни)
Нижняя челюсть Верхняя челюсть
I   7,5
II    
IV    
III    
V    

Таблица 3. Сроки прорезывания постоянных зубов (W. Kunzel, 1988)

  Зуб              
Нижняя челюсть Сроки прорезывания зубов, лет 6-7 7-8 10-12 10-11 11-12 5-6 12-13
Окончание роста корней, лет     12-14 12-13 13-14 9-10 14-15
Верхняя челюсть Сроки прорезывания зубов, лет 7-8 8-9 11-13 9-10 10-11 6-7 12-14
Окончание роста корней, лет     13-15 12-13 12-14 9-10 14-16


Понравилась статья? Добавь ее в закладку (CTRL+D) и не забудь поделиться с друзьями:  



Сейчас читают про: