Определение отдаленных метастазов

Поиск отдаленных метастазов требует тщательного клинического обследования для оценки состояния пациента с вновь диагностированным НМРЛ. Такие неспецифические симптомы, как потеря массы тела, боли в костях скелета, недавние изменения в ментальном состоянии, обмороки, головные боли, анемия должны вызывать подозрения на наличие отдаленных метастазов. Известно, что при тщательном обследовании отдаленные метастазы обнаруживаются у 50% таких больных.

Метастазы в надпочечники – являются распространенной точкой локализации метастазов при НМРЛ. КТ надпочечников производят одновременно с КТ грудной клетки.

Метастазы в печень. Для определения метастазов в печень применяют КТ или УЗИ. Морфологическое подтверждение метастазов получают с помощью чрескожной биопсии или лапароскопии.

Костные метастазы – довольно частое осложнение НМРЛ и могут быть выявлены с помощью радионуклидного сканирования. Показанием для этого исследования являются боли в костях, патологические переломы и повышенный уровень щелочной фосфатазы или сывороточного кальция

Метастазы в головной мозг не характерны для больных раком легкого, но по мере прогрессирования заболевания их появление возможною. При отсутствии клинических проявлений метастазы в мозг обнаруживаются не более чем у 3% больных НМРЛ. В связи с этим проведение КТ головного мозга показано только при наличии специфических жалоб (головные боли, припадки).

Тактика лечения рака легкого

В настоящее время тактика лечения определяется стадией опухолевого процесса.

Оккультный НМРЛ (ТХN0М0) – это карцинома, доказанная только наличием опухолевых клеток в мокроте или промывных водах бронхов, но не выявляемая рентгенологическим методом. Такие пациенты подлежат динамическому наблюдению (рентгенография органов грудной клетки, компьютерная томография, бронхоскопия) до обнаружения первичной опухоли.

Стадия 0 (TISN0M0) - пациенты с неинвазивной карциномой легкого подлежат хирургическому лечению в объеме сегментэктомии или клиновидной резекции с максимальной экономией легочной ткани. У этой группы пациентов существует повышенный риск развития в последующем второй опухоли легких. Поэтому альтернативным может быть метод эндобронхиальной лучевой терапии (ЭБЛТ). Достоинством этого метода является его щадящий характер, так как исключается повреждение окружающих нормальных тканей за счет непосредственного подведения ионизирующего облучения к опухоли. Основными показаниями к ЭБЛТ являются ранние формы центральной карциномы легкого с протяженностью внутри бронха менее 1 см.

Таким образом, при TisN0M0 возможны:

1. Органосохраняющие операции (сегментэктомия, или клиновидная резекция с бронхопульмональной лимфодиссекцией).

2. Эндобронхиальная лучевая терапия.

Стадия IАВ (Т1N0М0, Т2N0М0)

1. Основной метод хирургический (лобэктомия). Операции меньшего объема не оправданы с онкологических позиций.

2. При невозможности выполнения оперативного вмешательства радикальная лучевая терапия, дистанционная или сочетанная (сочетание эндобронхиальной и дистанционной) в радикальной суммарной дозе (60 – 70 Гр).

Стадия IIА,В (Т1N1М0, Т2N1М0, Т3N0М0)

1. Основной метод хирургический: пульмонэктомия, лобэктомия, при необходимости с клиновидной или циркулярной резекцией бифуркации трахеи.

2. Радикальная лучевая терапия (при невозможности хирургического вмешательства у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями или сниженными функциональными резервами).

Стадия IIIА (Т1N2М0, Т3N1-2М0)

Больные с этой стадией заболевания считаются условно операбельными. Хирургическое лечение планируется с обязательным с предшествующей лучевой или химиотерапией, которые увеличивают резектабельность и абластичность последующей операции. Объем хирургического вмешательства у пациентов с этой стадией заболевания расширяется: чаще выполняются пневмонэктомии, реже лобэктомии. Однако в этой группе увеличивается и число паллиативных операций.

1) – неоадъювантная химиотерапия (с включением препаратов платины);

2) – лучевая терапия;

3) – хирургическое лечение;

4) – в случае отказа от операции по различным причинам показана лучевая терапия по радикальной программе и/или химиолучевое лечение.

Стадия IIIВ (ТлюбаяN3М0 и Т4NлюбаяМ0)

Эта группа больных весьма разнородна по лечебной тактике. Так, больным с поражением контралатеральных медиастинальных лимфоузлов и при наличии опухолевого плеврита оперативное лечение противопоказано. В группе с поражением структур средостения, а также при переходе инфильтрации на дистальные отделы трахеи тактика лечения определяется уровнем хирургического пособия в различных клиниках. Так, потенциально операбельным является вовлечение верхней полой вены и сосудистых артериальных стволов (дуга, нисходящая аорта, подключичные артерии), части плечевого сплетения, а также пищевод при прорастании до наружных слоев мышечной оболочки. Вовлечение тел позвонков, сквозное прорастание пищевода с формированием пищеводно-трахеальной фистулы, врастание в камеры сердца на сегодняшний день пока являются абсолютным противопоказанием к хирургическому лечению.

1) – паллиативная химиотерапия;

2) – лучевая терапия;

3) – химиолучевое лечение.

Стадия IV (Тлюбая Nлюбая М)

Лечение больных 1У стадией НМРЛ считается паллиативным или симптоматическим.

1. Химиотерапия – основной метод лечения.

2. Симптоматическая терапия.

Мелкоклеточный рак легкого (МРЛ)

На долю МРЛ приходится до 20% всех случаев рака легкого. Эта форма рака легкого определена как отдельная нозологическая единица в связи с биологическими свойствами новообразования, особенностями клинического течения (быстрое прогрессирование), крайней злокачественностью, склонностью к раннему метастазированию, высокой чувствительностью к лекарственному и лучевому воздействию, что определяет особую лечебную тактику при МРЛ.

При этом выделяют локализованный опухолевый процесс, не выходящий за пределы гемиторакса с поражением регионарных лимфоузлов, включая лимфоузлы корня легкого и надключичные на стороне поражения, лимфоузлы средостения и корня на противоположной стороне.

Распространенный опухолевый процесс: любые проявления болезни, выходящие за указанные выше границы, включая метастазы в легкое на стороне поражения и злокачественный плевральный выпот.

Лечение больных МРЛ с локализованным опухолевым процессом

Даже при ранних стадиях МРЛ обязательным компонентом комплексного лечения является химиотерапия. Хирургическое лечение возможно только в ранних стадиях МРЛ – при опухоли Т1-2 без регионарных метастазов, либо с поражением бронхопульмональных лимфоузлов (N1) с обязательной адъювантной химиотерапией.

В остальных случаях лечение предполагает:

1. Стандартные режимы – 4-6 курсов химиотерапии (комбинации этопозид/цисплатин).

2. Лучевую терапию органов грудной клетки последовательно или совместно с ХМТ.

3. Профилактическое облучение головного мозга показано пациентам с достигнутой ремиссией при исходно ограниченном опухолевом процессе.

Лечение больных с распространенным опухолевым процессом

Лечебная химиотерапия по тем же схемам и в том же объеме (4-6 курсов).