Отдаленные результаты. Прогноз

Прогноз у многих больных со злокачественными новообразованиями мочевого пузыря неблагоприятный. Только при условии ранней диагностики и своевременно проведенной радикальной терапии удается достичь выздоровления 36% больных на протяжении 5 лет и 20% на протяжении 10 лет.

Стадия заболевания в значительной мере определяет прогноз течения болезни. Пятилетняя выживаемость при опухоли Т0 составляет 94%, Т1 – 69%, Т2 – 63%, Т3а – 53%, Т3b – 32,5%, рТ4 – 28%. Подобная закономерность отмечается и у больных с метастазами в лимфатические узлы. Пятилетняя выживаемость у больных с поражением лимфатических узлов составила 14,5% и без вовлечения в опухолевый процесс – 64,5%.

Глава 20. РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Статистика и эпидемиология. Рак предстательной железы составляет от 10 до 30% всех злокачественных опухолей у мужчин и от 5 до 13% всех смертей мужчин от рака. Заболеваемость раком простаты в европейских странах составляет 78,9 случаев на 100 тыс. чел., а смертность от этой патологии - 30,6 случаев на 100 тыс. чел. в год. Пик заболеваемости приходится на возраст 71 год. Латентное и субклиническое течение рака предстательной железы характерно для мужчин старше 80 лет. Только около 10% случаев латентного рака, в конечном счете, становятся болезнью с клиническими симптомами.

Частота клинического рака предстательной железы в Азии и Северной Африке низкая, промежуточный уровень частоты фиксируется в Латинской Америке и Восточной Европе, наиболее высокий – в Северной Америке и Северной Европе.

В России прирост числа больных раком предстательной железы составил 112,4% (1996-2004гг.). Показатель заболеваемости у мужчин равен 22,8 на 100 тыс. населения (2004 г.). В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями среди мужчин рак предстательной железы занимает четвертое место и составляет 6,9%.

Самая высокая заболеваемость в России зарегистрирована в Сахалинской и Астраханской, а также в Псковской областях и республике Карелия. Самые низкие - на Северном Кавказе.

Факторы риска. Причины возникновения рака простаты, скорее всего, связаны с общим стилем жизни, с сексуальными особенностями (числом партнерш, частотой их замены), питанием, а, возможно, и инфицированностью некоторыми вирусами. В ряде эпидемиологических исследований показано, что риск рака простаты связан с потреблением пищи, богатой животными жирами, и недостаточным употреблением желто-зеленых фруктов.

Рак предстательной железы тесно коррелирует с возрастом, представляющим собой основной фактор риска развития злокачественных новообразований данной локализации. По данным США, клинически неопределяемые очаги злокачественного перерождения предстательной железы выявляются у 15-30% мужчин старше 50 лет и у 80% мужчин старше 80 лет.

В число предполагаемых факторов риска включается также этническая принадлежность, генетические факторы (в 10% случаев) и профессиональные вредности. Повышенный риск рака простаты некоторые исследователи связывают с контактом с кадмием и его производными, а также хроническим облучением.

Скрининг рака предстательнойжелезы целесообразно проводить у мужчин с 40-50 лет и до 70-75 лет. Программы скрининга рекомендуют проведение обследования с периодичностью 1 раз в год, а для лиц, отнесенных к группе повышенного риска – 1 раз в 6 месяцев.

Для активного поиска используются три метода диагностики:

- анализ крови на простатический специфический антиген (ПСА);

- пальпация предстательной железы через прямую кишку;

- ультразвуковое исследование ректальным датчиком (ТРУЗИ).

Простатический специфический антиген был выделен в 1979 году и представляет собой гликопротеид, продуцируемый эпителием предстательной железы. В кровь попадает 0,1% всего количества ПСА. В сыворотки крови ПСА находится в связанном состоянии (с ингибиторами протеаз) и свободном.

Содержание ПСА в сыворотки крови повышается при воспалительных процессах (простатитах, абсцессах), доброкачественной гиперплазии и злокачественных новообразованиях предстательной железы, а также после урологических манипуляций. Т.е. ПСА, обладая органоспецифичностью, не является специфическим опухолевым маркером.

Европейское общество медицинской онкологии (ESMO, 2006) в отношении ранней диагностики рака предстательной железы пришло к следующему заключению.

• Ранняя диагностика (скрининг) бессимптомных форм болезни с помощью определения ПСА, пальцевого и/или ультразвукового ректального обследования пока не продемонстрировала способности увеличивать выживаемость.

• Уровень ПСА следует определять при наличии дизурических явлений. При уровне ПСА 0-2 нг/мл вероятность рака предстательной железы составляет 1%; при уровне ПСА >10 нг/мл — более 50%.

• Определение уровня свободного ПСА может помочь в оценке риска развития рака предстательной железы, особенно при значении маркера 4-10 нг/мл.

При пальпации предстательной железы через стенку прямой кишки следует определить ее величину, форму, консистенцию, характер поверхности, выраженность срединной и латеральных поверхностей. Достоверным признаком опухоли является наличие уплотнения ткани увеличенной предстательной железы. Поверхность железы бугристая, контуры нечеткие.

Результаты пальцевого исследования должны быть проверены и уточнены данными ультразвуковой диагностики и биопсии предстательной железы.

Ультразвуковое исследование предстательной железы трансректальным датчиком используется на ранних этапах диагностики, что позволяет получить ценную информацию о наличии опухолевых очагов, их величине, количестве и локализации, а также оказывает существенную помощь в уточнении местного распространения опухолевого процесса.

С помощью ТРУЗИ выбирается место пункции предстательной железы для морфологической верификации процесса. Наибольшее распространение в настоящее время получила трансректальная пункционная мультифокальная биопсия предстательной железы под визуальным ультразвуковым контролем. Возможно выполнение пункционно-аспирационной биопсии предстательной железы под контролем введенного в прямую кишку пальца.

Таким образом, в настоящее время сложился алгоритм стандартного обследования с целью раннего выявления рака предстательной железы. Обязательными диагностическими процедурами являются анализ крови на ПСА и пальпация предстательной железы через прямую кишку.

Если уровень ПСА менее 4 нг/мл и пальцевое исследование не дает оснований предполагать наличие опухоли, то назначается контрольное исследование через 1 год или 6 месяцев (для лиц с отягощенной наследственностью). Если при нормальном уровне ПСА пальпаторно определяются очаги уплотнения, выполняется трансректальное ультразвуковое исследование. При выявлении очагов гипоэхогенного характера показана мультифокальная пункционная биопсия предстательной железы под контролем ТРУЗИ.

Если уровень ПСА находится в пределах от 4 до 10 нг/мл, а пальцевое ректальное исследование не выявляет патологических очагов, анализ крови на простатический специфический антиген повторяется через 6 недель. За этот промежуток времени проводится антибактериальная терапия. При нормализации показателей ПСА рекомендуется контрольное исследование через 6-12 месяцев. Если при повторном исследование уровень ПСА не снижается, выполняется мультифокальная пункционная биопсия под контролем ТРУЗИ.

Биопсия показана также, если имеется сочетание ПСА в пределах 4-10 нг/мл и настораживающие в отношении наличия опухоли пальпаторные данные.

При значении ПСА выше 10 нг/мл биопсия выполняется независимо от результатов пальцевого исследования. Дальнейшая диагностика определяется результатами биопсии.