┌───────────┬────────────────────┬─────────────────────┬────────────────┐
│Мероприятия│ 1 степень │ 2 степень │ 3 степень │
├───────────┼────────────────────┼─────────────────────┼────────────────┤
│Место │палата интенсивной │отделение реанимация │отделение │
│нахождения │терапии │ │реанимации │
│больного │ │ │ │
├───────────┼────────────────────┼─────────────────────┼────────────────┤
|
|
│Дегидрата- │лазикс 0,5-1,0 мг/кг│лазикс до 1,0 мг/кг │та же тактика │
│ция │повторно через 8-12 │повторно через 6-8 │ │
│ │часов │часов │ │
├───────────┼────────────────────┼─────────────────────┼────────────────┤
│Кортикосте-│дексазон 0,2-0,3│дексазон 0,5 мг/кг в │та же доза │
│роиды │мг/кг в сутки или│сутки или преднизолон│ │
│ │преднизолон 1-2│3-4 мг/кг в сутки │ │
│ │мг/кг в сутки│ │ │
├───────────┼────────────────────┼─────────────────────┼────────────────┤
│Оксигеноте-│ингаляционно │ингаляционно, ИВЛ │ИВЛ │
│рапия │ │ │ │
├───────────┼────────────────────┼─────────────────────┼────────────────┤
│Режим инфу-│изоволемический, ге-│изоволемический, │изоволемический,│
│зий │матокрит - норма │гематокрит, ОЦК, ЦВД │ОЦК, ЦВД - конт-│
|
|
│ │ │- норма │роль │
├───────────┼────────────────────┼─────────────────────┼────────────────┤
│*Общее │детям 70-100 мл/кг в│детям 70-100 мл/кг в │детям 70-100│
│количество │сутки, взрослым 2,5-│сутки, взрослым 2,5-3│мл/кг в сутки,│
│жидкости │2,0 л в сутки │л в сутки │взрослым 2,0-3,0│
│ │ │ │л в сутки│
├───────────┼────────────────────┼─────────────────────┼────────────────┤
│Путь │через рот-50%, в/в -│через зонд-50%, в/в- │через │
│введения │50% │50% │зонд50%,в/в-50% │
├───────────┼────────────────────┼─────────────────────┼────────────────┤
│Инфузионная│коллоидные растворы│коллоидные растворы│коллоидные раст-│
│терапия │(альбумин, концент-│(альбумин, концентри-│воры (альбумин,│
│ │рированная плазма,│рованная плазма, рео-│концентрирован- │
│ │реополиглюкин), │полиглюкин), кристал-│ная плазма, рео-│
│ │кристаллоиды (глюко-│лоиды (глюкозокалие-│полиглюкин), │
│ │зокалиевая смесь,│вая смесь, кварта-│кристаллоиды │
│ │квартасоль, р-р Рин-│соль, р-р Рингера) в│(глюкозокалиевая│
│ │гера) в отношении │отн. 1:3 │смесь, кварта-│
│ │1:3 │ │соль, р-р Ринге-│
│ │ │ │ра) в отн. 1:3│
├───────────┼────────────────────┼─────────────────────┼────────────────┤
│Литическая │аминазин + супрастин│аминазин + супрастин│аминазин + суп-│
│смесь │+ новокаин в воз-│+ новокаин в возраст-│растин + новока-│
│ │растных дозировках в│ных дозировках в рав-│ин в возрастных│
│ │равных количествах│ных количествах через│дозировках в│
│ │через 6- 8 часов │6-8 часов │равных количест-│
│ │ │ │вах через 6-8│
│ │ │ │часов │
├───────────┼────────────────────┼─────────────────────┼────────────────┤
│Противосу- │фенобарбитал, │то же, при отсутствии│то же │
│дорожная │седуксен, ГОМК │эффекта - гексенал, │ │
│терапия │ │тиопентал │ │
├───────────┼────────────────────┼─────────────────────┼────────────────┤
│Люмбальная │при поступлении,│при поступлении, жид-│после проведения│
│пункция │жидкость медленно до│кость выводить мед-│реанимационных │
│ │нормализации люм-│ленно до нормализации│мероприятий, │
│ │бального давления│люмбального давления,│жидкость выво-│
|
|
│ │выводить │при гипотензии - эн-│дить очень мед-│
│ │ │долюмбально физ. р-р│ленно 2- 3 мл. │
│ │ │2-20 мл. после пунк-│ │
│ │ │ции опустить головной│ │
│ │ │конец │ │
├───────────┼────────────────────┼─────────────────────┼────────────────┤
│Коррекция │по показаниям кор-│по показаниям │по показаниям│
│ │рекции электролитов,│коррекции │коррекции элект-│
│ │КОС всем больным│электролитов, КОС │ролитов, КОС│
│ │ │всем больным │всем больным│
└───────────┴────────────────────┴─────────────────────┴────────────────┘
Для профилактики пневмоний, кроме удаления секрета из дыхательных путей, необходимо интратрахеальное введение бронхолитиков, ферментных препаратов, массаж грудной клетки, горчичники.
При церебральной гипотензии наряду с регидратацией показано эндолюмбальное или интравентрикулярное (у детей до года) введение подогретого до 37°С физраствора в количестве 3-20 мл в зависимости от возраста.
Для лечения судорожного синдрома применяют фенобарбитал, литическую смесь 3-4 раза в сутки, оксибутират натрия до 100-150 мг/кг массы в сутки, седуксен до 50-100 мг/кг в сутки взрослым и 10-30 мг/кг - детям. Эффективно применение фенобарбитала из расчета 0,001 на кг массы детям, взрослым по 0,1 на прием 2-4 раза в сутки. При отсутствии эффекта - тиопентал, гексенал в дозе до 10 мг/кг.
При гипертермии применяют физические методы охлаждения (обнажение больного, пузыри со льдом на голову и магистральные сосуды, обдувание при помощи настольного вентилятора, протирание кожных покровов ментоловым спиртом), введение антипиретиков.
|
|
При острой почечной недостаточности необходим переход на минимальный водный режим, снижение дозировок медикаментов, выводимых почками, коррекция метаболических нарушений, ограничение калия, назначение препаратов кальция. Для профилактики ОПН показано применение маннитола, лазикса: при развитии олигоанурии - глюкозо-новокаиновой смеси, но-шпа, эуфиллина. Отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 2-3 суток является показанием для экстракорпорального гемодиализа, т.к. вследствие тяжелой токсинемии смерть наступает на 4-5 дни олигоанурии при относительно невысоком уровне гиперкалиемии и азотемии.
Бесспорно значение хорошего ухода, правильного санитарно-гигиенического режима, полноценного питания, богатого витаминами. При глубоких расстройствах сознания, парезах глотательной мускулатуры необходимо парентеральное и зондовое питание в составе питательной смеси, содержащей 1/2 общей калорийности - 6280 кДж-7540 кДж (126-167 кДж на кг массы тела), в том числе белка 50-60 г, жира-100 г, углеводов - 350-400 г., объем смеси -1,5 л.
Использование любой смеси должно проводиться в 5-6 приемов в теплом виде. После восстановления сознания и функций глоточной мускулатуры больные переводятся на пероральное питание.
С целью профилактики трофических расстройств целесообразно использование противопролежневых матрасов.
Течение и прогноз. Введение в клиническую практику пенициллина, а позднее и других антибиотиков резко изменило течение и прогноз болезни. При рациональном лечении состояние, как правило, значительно улучшается в течение первых двух суток. Худшие результаты наблюдаются при позднем начале лечения. Регресс клинических симптомов болезни и санация ликвора при менингите, вызванном менингококком серогруппы В, происходит медленнее.
При назначении антибиотиков в недостаточной дозе, при ранней их отмене или снижении дозы в процессе лечения, когда в ликворных путях сохраняется возбудитель, возможны обострения болезни. Они обычно протекают с повышением температуры, ухудшением общего состояния. Менингеальная симптоматика, как правило, выражена слабо. При люмбальной пункции получают опалесцирующий, реже - мутный ликвор со смешанным лимфоцитарно-нейтрофильным плеоцитозом и увеличением содержания белка. Для лечения обострения необходимо увеличить дозу пенициллина или назначить другой антибактериальный препарат.
Остаточные явления при менингите встречаются чаще и бывают более выражены у лиц, лечение которых было начато в поздние сроки болезни. Наиболее частым является астенический синдром. Больные жалуются на повышенную утомляемость, частую головную боль. Продуктивная деятельность снижается за счет неустойчивого внимания и неспособности к длительному напряжению. Взрослые и дети старшего возраста раздражительны, младшие - капризны и плаксивы.
Другие осложнения при правильном лечении встречаются редко. У 3% больных менингитом отмечается глухота, приводящая у детей раннего возраста к глухонемоте. В исключительно редких случаях, протекающих с энцефалитом, могут наблюдаться стойкие параличи и парезы. Развитие гидроцефалии в настоящее время, как правило, наблюдается при поздно начатом и нерациональном лечении (заниженные дозы, перерывы в лечении и пр.).
Все больные, перенесшие менингит, должны находиться под наблюдением районного невропатолога и участкового врача не менее 2-х лет. При благоприятном исходе болезни обследование проводится в течение первого года один раз в 3 месяца, в течение второго года - 1 раз в 6 месяцев. При наличии остаточных явлений назначается соответствующее лечение.
Приложение
Показатели КЩС: рН - 7,35-7,45; рС02 артерии - 35-45 мм рт.ст.; рС02 вены - 46-48 мм рт.ст.; BE - +-2,3 ммоль/л; Ра02 -85-100 мм рт.ст.
Для приблизительного расчета необходимого количества бикарбоната натрия при лечении метаболического ацидоза пользуются следующими формулами:
BE х масса тела
─────────────── = Х мл 4% р-ра НСО3
0,3 х BE масса тела = X ммоль HCO3
┌───────────────────┬──────────────────────────┬────────────────────────┐
│ Возраст │ ЧД в мин. │ ЧСС в мин. │
├───────────────────┼──────────────────────────┼────────────────────────┤
│ Новорожденные │ 40-60 │ 120-160 │
├───────────────────┼──────────────────────────┼────────────────────────┤
│ 1 - 12 мес. │ 35-48 │ 120-140 │
├───────────────────┼──────────────────────────┼────────────────────────┤
│ 2 - 3 года │ 28-35 │ 105-110 │
├───────────────────┼──────────────────────────┼────────────────────────┤
│ 4 - 6 лет │ 24-26 │ 100-105 │
├───────────────────┼──────────────────────────┼────────────────────────┤
│ 7 - 9 лет │ 21-23 │ 85-95 │
├───────────────────┼──────────────────────────┼────────────────────────┤
│ 10-12 лет │ 18-20 │ 80-85 │
├───────────────────┼──────────────────────────┼────────────────────────┤
│ 13-15 лет │ 16-18 │ 65-80 │
├───────────────────┼──────────────────────────┼────────────────────────┤
│ Взрослые │ 12-16 │ 60-75 │
└───────────────────┴──────────────────────────┴────────────────────────┘
ЦВД новорожденных - 40 - 45,
до 3-х лет - 45 - 55,
старше 3-х лет - 60-65 мм водн.ст.